十二指肠溃疡的影像学诊断
2010-12-04 15:11
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来源：科学网
作者：大*勒
责任编辑：大弥勒
[导读] 十二指肠溃疡的临床症状也可见于其它胃肠道和许多胃肠道外疾病中。因此，最后确诊需要依靠X线检查和内镜检查。
（一）十二指肠球部溃疡（bulbar ulcers）
胃肠钡餐造影可直接显示球部溃疡的壁龛及其继发的器质性与功能性改变，也能显示溃疡活动与愈合不同阶段的不同表现。
1、龛影：龛影是诊断十二指肠溃疡的直接X线征象。十二指肠球部溃疡好发于十二指肠球偏基底部的前壁或后壁上。龛影可存在于正常形态或变形的球部中。充盈相无法显示病变的正面观，只能依靠不同角度的斜位、切线位观察突出于腔壁外的龛影（图1，2）。充盈加压相时则能显示龛影正面像，其周围可见透光的水肿带向外围逐渐模糊，也可见较短、细的粘膜纹纠集。在双对比相时龛影内充满钡剂时可表现为一个园形或椭园形致密"钡斑"；而位于远地壁上的龛影则呈空穴状，依靠腔内涂有的薄层钡剂及龛影底周围的角隅积钡，表现成园形或椭园形的"环影"。十二指肠球部前、后壁同时存在溃疡时，轻微转位可显示两个分离的"钡斑"，称"对吻溃疡（kissing ulcer）"（图3）。
2、畸形：由溃疡引起的功能性或器质性原因，使十二指肠球失去正常"三角"形态，而构成各种畸形，是十二指肠球部溃疡的常见和重要的征象。球部畸形的病理基础有粘膜水肿、环肌或纵肌痉挛、收缩；纤维疤痕组织；周围粘连等（图4）。这些病理因素的不同组合就形成了多种形态的畸形。如溃疡对侧壁的痉挛性切迹。球部整体痉挛时，钡剂不能使球部充盈、停留，显示为激惹现象（irritative phenomenon）。偏基底部的溃疡在大弯侧或小弯侧形成的假憩室（pseudo diverticulum）、疤痕收缩，及周围粘连可形成形态极不规则的球变形、变小。因此，球畸形可以出现于溃疡的极早期，直至溃疡的后期。可代表溃疡的活动或溃疡的静止修复。在诊断中应特别认真仔细地全面考虑。
3、粘膜改变：与胃溃疡一样，球部溃疡也伴有纤维增生，X线上可显示粘膜纹呈放射状，向龛影纠集；龛影周围有?资敝弭啪兰?了?兹Γ??撞幻飨允保?衬ぞ兰?纱镯栌氨咴怠? 4、其它改变：十二指肠球部溃疡，尤其是活动期溃疡，X线检查时尚可观察到一些间接征象。注意这些表现对溃疡病的发现和诊断也是有帮助的。 ⑴幽门痉挛：钡剂入胃后，经幽门入十二指肠球部时间延迟，在胃蠕动推送到达时，幽门仍不开放，不能使球部充钡。幽门痉挛是一种功能性异常，在十二指肠有炎性病变时常见。需要与幽门器质性梗阻鉴别。前者钡剂开始排出时间延迟，但胃排空时间正常，后者不但排出和胃排空时间均延迟，且还常伴有胃潴留。 ⑵伴发胃窦炎性改变：十二指肠球部溃疡伴发胃窦部炎性改变的机率极高，Ｘ线检查时可显示胃窦部痉挛；窦腔轻度变窄；粘膜增粗，胃分泌增多（图5）。
5、线形溃疡和愈合溃疡：发生于胃、十二指肠的良性消化性溃疡，在愈合过程中，原园形或椭园形龛影，可纵向愈合而成直线状龛影，称线形溃疡。该线状龛影粗细并不均匀，部分线段已由上皮覆盖而部分线段仍显示为溃疡面，故线形溃疡是属于愈合中的溃疡（healing ulcer），双对比相对线形溃疡的发现和认识较优，可表现为粗细不匀的线状、短杆状或蝌蚪状钡影，伴或不伴垂直于该线状龛影的纠集粘膜纹（图6）。
十二指肠球溃疡经或不经线形溃疡阶段，龛影变小，再生的粘膜上皮自龛影边缘向中央生长，最终完全覆盖溃疡表面称愈合溃疡（healed ulcer）。愈合后的溃疡可在中心仍留有一个极浅小的凹陷，或／和周围仍留有级纤细的纠集的粘膜纹。良好的双对比相能完满地反应这一特征性改变。
（二）十二指肠球后溃疡（postbulbar uclcer）
指发生于球部以远（十二指肠第一段纵行皱裂与环行皱襞移行部以后）的十二指肠溃疡。其极大多数位于球部后与Vater氏壶腹水平间的十二指肠后内侧壁上。易引起肠腔局限性环形狭窄及穿透入胰腺。球后溃疡的临床症状可不同于典型的十二指肠溃疡。疼痛持续且严重，向背部放射。胃肠钡餐造影时以球后段出现的充钡龛影（图7），及伴同的龛影上、下肠曲严重痉挛所造成的局限性肠腔狭窄的特征性表现作出诊断。但有时高度痉挛收缩而狭窄的肠腔，使龛影无法充钡而加以显示。
（三）十二指肠溃疡病继发症的影像学表现（imaging of complications）
十二指肠溃疡病变向周围或深处发展，可穿透十二指肠壁；在病变愈合过程中瘢痕形成可引起十二指肠周围粘连、通道狭窄梗阻等继发性症候。由此产生的临床表现与溃疡本身关系不大。
1、溃疡穿孔（perforation and penetration）：依据十二指肠溃疡穿孔的发生进程（急性或慢性）；部位（前壁或后壁）；大小，其临床症状和影像学表现完全不同。前壁较大的溃疡穿孔都为急性穿孔（acute duodenal perforation）；后壁溃疡的穿孔，受紧邻脏器的限制，可直接穿入邻近器官，病变被局限，属慢性穿孔，或称穿透（chronic duodenal penetration）。前壁溃疡穿孔较小时，容易被腹内网膜堵塞，肠内容被局限包裹，则为亚急性穿孔（subacute duodenal perforation）。
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