无论是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎，经过外科引流和必要抗生素治疗大多数患者的腹腔感染可以控制，少数患者在腹腔内形成脓肿需要手术或外科引流方能控制感染。然而极少数患者经过积极的外科治疗腹腔感染依然存在，仍然表现为腹膜炎剖腹手术探查未见腹腔内局限性病灶，仅见散在稀薄的积液。为了区别前两类腹膜炎，1990年Rotstein首先提出第三型腹膜炎的概念，近20年来，人们对第三型腹膜炎的认识不断增加，我国的医学专家对第三型腹膜炎的诊治越来越重视。基层医院也并不少见，往往不为临床医生所认识，所以提高各级医生对第三型腹膜炎的认识更为重要。

    腹腔感染的分类：原发性腹膜炎，继发性腹膜炎，腹腔脓肿，第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的定义目前仍有争议，有专家认为继发性腹膜炎经外科手术治疗48小时后腹膜炎持续或复发即为第三腹膜炎；也有时间定义为72小时及7天的。本人认为第三型腹膜炎继发性腹膜炎经外科手术治疗48小时后腹膜炎持续加重无好转或好转后又复发的腹膜炎及腹腔内脓肿均应定义为第三型腹膜炎。

    第三型腹膜炎的特点：
    ① 第三型腹膜炎以继发性腹膜炎为主；
    ② 第三型腹膜炎已行外科手术治疗；
    ③腹膜炎症状持续或复发，伴全身感染症状；
    ④ 第三型腹膜炎多为弥漫性腹膜炎，个别病例表现为脓肿形成；
    ⑤腹膜炎感染多来自消化道穿孔或阑尾炎。

    文献报道，对积液进行培养表明这些细菌均为ICU常居菌，致病力较弱，但可能是多重耐药致病菌。这些细菌可为肠球菌，白色念球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，真菌。其中不合理的应用抗生素是产生耐药菌与第三腹膜炎的重要因素。

    第三型腹膜炎发生原因：
    ①继发性腹膜炎的外科手术不理想，导致感染残留发生第三腹膜炎；
    ②有时清除感染灶的手术不满意，反而加重机体的反应与机能障碍；
    ③源于获得性感染的扩散，细菌向消化道的迁移与过度增殖，加之肠道屏障功能的破坏，导致肠道菌群的易位。由此引起第三腹膜炎。
    Malangon认为营养不良，低蛋白血症，高APACHE评分，病原菌耐药，器官功能衰竭导致继发性腹膜炎的治疗失败发生第三腹膜炎。Bourgoin等认为器官功能衰竭，既往有急诊手术，长时间肠梗阻，伤口感染等因素。
    Barie等认为第三腹膜炎的发生与下列因素有关：
    ①恶性肿瘤；
    ②化疗或应用免疫抑制剂造成机体的免疫功能和炎症反应能力降低；
    ③长期滥用抗菌素引起机体正常菌群失调而发生二重感染；
    ④侵入性检查或治疗造成的定植或移位。

    总结第三型腹膜炎发生高危因素：
    ①营养不良：营养不良是导致患者发病的重要因素；
    ②原发疾病反复发作者如肠梗阻，溃疡病等，特别是胃肠道肿瘤病人继发穿孔后，使得菌群易位，尤其对于老年肿瘤患者一旦发生上述情况，临床症状及体征往往不明显，但病情随着时间却不断地恶化，手术治疗起来相当困难，已出现第三腹膜炎；
    ③伴有其他慢性消化系统疾病者，如肝炎，肝硬化，或伴有腹水者重症胰腺炎者等等；
    ④结核病患者病程较长如果并发急性腹膜炎容易发生第三腹膜炎；
    ⑤肝硬化腹水者考虑列为第三腹膜炎；
    ⑥不合理应用抗菌药物者产生的耐药菌株；
    ⑦老年患者也是重要的危险因素；
    ⑧恶性肿瘤者免疫力低下。
    ⑨腹部较大手术出现并发症者；
    ⑩伴有糖尿病患者一旦发生腹膜炎是非常危险的；重度贫血的患者尤其是血红蛋白70g/L以下，手术后死亡率高。

    在外科临床工作中经常遇到原发及继发性腹膜炎患者，经过积极地手术治疗往往取得很好的效果。但总有少数患者发展到第三腹膜炎，即使经过多种治疗措施仍然近50%的死亡率。所以加强对第三腹膜炎的认识可以降低重症患者死亡率，提高诊疗水平，防范医疗风险的发生，减少医疗纠纷都有重要的意义。

    第三型腹膜炎的治疗重点放在预防上，积极的治疗原发病，及时的手术治疗，纠正各器官功能障碍。尽早取得分泌物进行细菌培养及药敏试验选出恰当的抗菌素。对无条件药敏试验的医院医生要经验用药，用药时要严格依据抗菌素的使用原则进行合理用药。必要时是应用第三代或第四代头孢类抗菌素的指征。同时应用输血，补充营养素，血浆，双套管负压冲洗，监测生命体征等多种措施。

  相关专题链接：自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗