将结核病诊断治疗职能从疾控中心剥离，由定点医院负责诊治，其他医疗机构负责病人转诊，疾控中心与基层医疗卫生机构则专心负责病人追踪、随访管理与健康教育。2005年以来，浙江省部分县（区）探索结核病防止新模式，变原来的疾控中心“单干”为疾控中心、医疗机构、社区卫生服务机构各司其职，共同开展结核病防止（简称“三位一体”）。这种模式运行情况如何？今年“3·24世界结核病日”前夕，记者赴浙江进行了采访。

    防止“线路”清晰顺畅

    位于杭嘉湖平原腹地的桐乡市是个县级市，境内河网密布，一派江南水乡景象。3月8日下午5时多，冒着淅淅沥沥的小雨，记者走进桐乡市城郊的庆丰村社区卫生服务站时，正遇到前来取药的结核病病人章琴（化名）。

    章琴原籍安徽，跟丈夫来桐乡打工已有7年。去年9月，她咳嗽10多天不见好转。“10多年前，我家小儿子得过肺结核，折腾了很长时间，印象特别深。我怀疑自己也得了肺结核，就赶紧去（桐乡）市人民医院看。”在那里，章琴证实了自己的怀疑。医生给她开了1个月的药，并告诉她，服药治疗至少要半年，每个月要去医院复查。

    第二天，章琴接到庆丰村社区卫生服务站一位医生打来的电话，说由自己来负责她的服药随访。医生建议她把药放在社区，1周领1次，有什么问题可随时沟通。“开始吃药时有反应，好难受，真想放弃。”章琴指着正在柜旁核对药品的一位老医生说，“他真负责，每次都鼓励我坚持，现在终于要结束了”。

    那位老医生叫张乃森，是庆丰村社区卫生服务站防保医生，结核病三级督导员。其职责是，负责病人随访管理，包括督促服药、了解副反应、健康教育等。按要求，张医生跟病人1周应见1次面，1个规范疗程不少于26次。

    张乃森的“上线”叫刘逸飞，梧桐街道社区卫生服务中心防保医生，二级督导员。他的职责是根据传染病疫情网络直报，将本辖区的结核病病人尽快分配给离得最近的三级督导员；随机抽查辖区内病人，一方面了解病人情况，另一方面也通过病人查询三级督导员的工作。

    “在桐乡，我是结核病管理的‘老大’。”刘逸飞自豪地说，“我下面有28位三级督导员，去年一共管理130位结核病病人。这俩数，在桐乡的二级督导员中，都是最多的。”

    刘逸飞也有“上线”，就是桐乡市疾控中心结防科副科长姚晓英，一级督导员。主要负责全市结核病防止信息核对、分配任务、考核管理二级督导员等。在姚晓英的办公室，记者查到章琴5个月来医院确诊、社区随访管理、定期复查的完整记录。到3月8日，记录显示，章琴离6个月规范治疗结束还有不到10天时间。

    “疾控负责统筹和各环节衔接、定点医院负责确诊治疗、三级督导员负责随访管理。一旦发现病人，只要不出桐乡，我们都能把他紧密管理起来。”姚晓英说。

    与桐乡相邻的海宁市也有同样的结核病管理网络。不同的是，海宁市在国家传染病网络直报系统基础上，于去年11月又专门开发了市内卫生信息网，将肺结核（疑似）病人的转诊、追踪，确诊病人的督导、追踪、**筛查等都纳入网上管理。

    结防模式在探索中优化

    海宁、桐乡两地是浙江省最早探索“三位一体”结防模式的县（区）。海宁市疾控中心结防科科长俞丽娜介绍，该市的结核病管理模式有过多次调整。

    上世纪90年代，实行查、治、管一体化的归口管理模式，病人发现、诊断、治疗、随访管理均由卫生防疫站承担。90年代末，疾控机构改革后，临床治疗由两家综合性医院承担，市疾控中心负责管理。“由于职责不清，特别是医院过于追求经济收入等原因，导致70%的病人住院治疗，经济困难的病人常常中断治疗或外迁，全市结核病发现率、治愈率较低。”俞丽娜说。

    自2002年开始，海宁市对结核病管理体系进行改革，由市疾控中心承担门诊治疗和管理，市人民医院负责重症病例住院治疗，其他医疗单位负责转诊。该模式初期效果很好，病人发现率快速提升。但门诊治疗和住院治疗单位之间扯皮的问题不断暴露，特别是疾控中心门诊治疗技术力量薄弱的问题颇受诟病。

    2006年，海宁再次调整结防模式，撤销市疾控中心门诊治疗职能，市人民医院作为唯一定诊单位，承担全市结核病临床门诊和住院诊疗，市疾控中心负责管理，并将社区卫生服务机构纳入防止体系，建立三级督导网络，明确各自职责和要求。

    海宁市疾控中心主任吴方在防疫系统工作多年。他认为，“三位一体”结防模式能有效利用现有卫生资源，是医卫体制改革的必然结果。“执业医师法实施后，疾控中心的结防门诊没有行医资质，同时，公卫医师在结核病诊疗、并发症与不良反应处理上有局限，也存在医疗纠纷隐患。”

    “对综合性医院来说，结核病是小病种，会不会因为医院不认真而导致病人发现率下降？一开始我们比较担心。”桐乡市疾控中心主任钱一建说，实践证明，通过定点医院综合目标考核制度，结合传染病网络直报追踪病人管理，以及转诊、补助等奖励措施的实施，病人发现率指标稳步提升。以桐乡为例，新涂阳病人发现率由几年前的不到60%提高到目前的80%；病人转诊到位率从52.14%上升到2011年的98.21%；疑似病人平均追踪到位率、确诊病人平均督导率，也分别从45.68%、57.41%提高到88.10%、87.34%。“这些远远超过省里给我们定的指标。”

    织密结防网仍有难题待解

    截至2011年年底，浙江省90个县（区）中已有69个实行了“三位一体”结核病防止模式。该省结防所所长王晓萌说，浙江省疾控中心与国内外研究机构合作，对这项工作进行了评估。评估显示，结核病患者就医路径短，人均就诊不到2所医疗机构，减少了病情延误；患者平均住院率为12%，较低；二线药物平均使用率为21%，也比较低。

    “这些指标显示，结核病病人发现与治疗均维持在较高水平。”王晓萌说。从疫情报告看，浙江省结核病疫情低于全国平均水平，报告发病率自2005年始呈逐年下降趋势，2010年为69/10万，2011年下降到59/10万。

    评估还显示，定点医院在结核病诊治中也存在一些问题，包括定点医院建设**投入不足，公共卫生补偿机制不到位；结核病诊治业务收入对医院总收入贡献很小，容易被边缘化；结防门诊医务人员收入偏低，积极性不高等。此外，由于患者辅助检查、辅助用药较多，平均每位患者一个疗程需承担4086元，有37%的患者认为疾病负担较重，进而影响到疫情的有效控制。为此，浙江省卫生厅日前专门出台规定，将肺结核病的辅助治疗纳入新农合特殊病种大额门诊支付范围。

    流动结核病病人的管理难题也日渐显现。钱一建说，目前流动人口结核病人已超过当地病例总数的一半，如何减轻他们的医疗费用负担、提高依从性需要认真研究。“病人如果一直在桐乡治疗，我们管理很有效，但治疗期间病人由于各种原因返回原籍，其信息反馈不及时，后续治疗效果就很难保证。