自发性细菌性腹膜炎的诊断鉴别

    自发性细菌性腹膜炎的诊断鉴别之 辅助检查

    1外周血白细胞计数：

    一般情况下，外周血白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高时，尤其中性粒细胞百分比升高时，对提示感染有一定的价值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢进或者骨髓造血功能下降，从而引起外周血白细胞降低，因此，当肝硬化并发SBP时不少患者外周血白细胞正常。当外周血白细胞无明显异常时，也不能排除SBP的发生，此时应该结合临床表现，综合多方面因素来进一步分析。

    2腹水检查：

    ①腹水常规检查包括腹水外观、比重、蛋白定性、定量、腹水中白细胞分类计数等检查。SBP腹水外观多为淡黄色，细胞数较高者外观浑浊。李凡他试验阳性者居多，蛋白定量常低于10g/L,比重<1.018.pH在7.25左右，多小于7.35.白细胞数多>0.5×109/L,其中多形核白细胞（PMN）>0.25×109/L为确认感染的重要指标。

    ②腹水细菌培养：腹水细菌培养阳性具有确诊意义。但普通腹水培养阳性率低，当腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L）时，按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%.为提高腹水培养阳性率，建议抗生素使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml.腹水量>10ml,离心后可提高培养率。在临床上还经常发现临床症状、腹水表现和外周血白细胞计数等十分符合SBP,但腹水涂片和用传统腹水培养法阳性率都很低，即有相当一部分患者的腹水未能检测到致病菌，这部分患者称为培养阴性的中性白细胞增高腹水（**A）。**A和SBP几乎是同一种临床现象，是SBP的一种变异形式。

    3.血培养：约有50%SBP患者血培养可与腹水培养出相同的细菌，特别是有30%腹水培养为阴性的患者，约有30%血培养也可为阳性。但多数文献报道血培养阳性率均很低，叶荣夏报道血培养阳性率仅为4.6%,临床考虑SBP患者建议同时行血培养及腹水培养以提高培养阳性率。

    4 腹水总蛋白浓度：在肝硬化患者中，腹水总蛋白浓度小于10 g/L,可作为SBP发生的发病因素。肝硬化患者发生SBP与腹水总蛋白降低有关。[2-3]

    自发性细菌性腹膜炎的诊断鉴别之 疾病诊断

    早期诊断是治疗的关键，1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准如下：1.出现发热，腹痛及腹部压痛，反跳痛等腹膜**征。2.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP.3.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,结合临床表现可诊断为SBP4.凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使无临床表现，应视作为菌腹水症，应高度疑及SBP,并按SBP治疗。5.如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP:①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30min则腹水CO2增多，pH下降；②腹水乳酸盐>0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平，酸中毒时腹水乳酸盐也可升高，应注意鉴别：③腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；④腹水腺苷脱氨酸（ADA）>6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。

    2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准也可供临床诊断参考。

    SBP的诊断标准及处理 :1.入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）；（3）无明确诱因的肝性脑病；（4）无明确原因的急进型肾功能损害；（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血。2.腹水PMN>2.5×109/L,或血性腹水PMN与RBC比值为1:250.3.床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml;同时进行血培养。

    自发性细菌性腹膜炎的诊断鉴别之 鉴别诊断

    主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。

    1.继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜**征即“腹膜炎三联征”突出；腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH（>血清LDH水平） 增高，细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。

    2.结核性腹膜炎 鉴别主要依据：患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状；腹部扪诊呈特征性揉面感；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；试验性抗痨治疗有效。

   相关专题链接：自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗