自发性细菌性腹膜炎的疾病治疗

    肝硬化腹水并发SBP的治疗是复杂的综合治疗，其中重要的治疗为有效地控制感染，其次要积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、休克等并发症，纠正水电解质紊乱和加强支持治疗等。

    自发性细菌性腹膜炎的疾病治疗之 抗菌治疗

    1.1 经验性治疗：晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出现感染症状、体征和（或）腹水中性粒细胞>0.25×109/L,立即应该经验性抗感染治疗。SBP的经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肾毒性小的原则。①首选第三代头孢菌素：三代头孢类抗菌素抗菌谱广，肾毒性小，治疗剂量与中毒剂量之间距离很大，且能迅速渗入腹腔而达到杀菌浓度，因此目前已成为经验性治疗SBP的首选药物。常用的药物有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他定，头孢哌酮等。②阿莫西林/克拉维酸：抗菌谱广，且对β-内酰胺酶稳定，不易产生耐药性，在治疗SBP时其疗效和头孢噻肟相当，且价格低，不良反应小，可作为头孢噻肟的代替品。③氟喹诺酮类抗菌素：是一种广谱、生物利用度高，使用方便、价廉的药品，但近年来随着此类药物广泛应用，使得大肠杆菌对其耐药株明显增多。因此，对于重症肝病的严重腹腔感染患者不提倡首选此类药物。同时由于对幼龄动物的软骨有毒性，故而婴幼儿慎用此类药物。④氨基糖甙类如丁胺卡那：对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，但有肾毒性和耳毒性，因此在常常合并肝肾综合征的肝硬化和重型肝炎患者尽量避免使用，但它与β-内酰胺类有协同作用，且部分耐药菌常对这类药物敏感，在使用过程中要定期监测肾脏功能。⑤氨曲南，一种单环类的β-内酰胺抗生素，为窄谱抗生素，对肠道正常菌群的干扰较小，因此不易引起体内菌群失调，缺点是价格昂贵，故不作为经验性抗感染治疗。

    随着广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用，革兰阴性超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌株不断增加。对于院内感染的SBP,近期（3个月内）因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP,应避免使用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择β-内酰胺+酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐药情况不同，应掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向调整抗生素的使用。

    1.2 针对性抗感染治疗：在获得致病菌之前，已经验性使用抗生素为主，一旦培养出致病菌，则应根据药敏试验选择窄谱抗生素。首次细菌培养阴性者，在经验性治疗48小时后复查腹水PMN,若其值下降超过50%,提示治疗有效，继续使用原抗生素，反之，应该立即换用其他抗生素。抗生素疗程宜个体化，一般疗程10-14天，达症状体征消失，腹水PMN<2.5×109/L,腹水细菌培养阴性。

    自发性细菌性腹膜炎的疾病治疗之 腹腔局部处理

    ①腹腔注射抗生素：抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药，目前已不再应用。②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP时，如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止全身血流动力学和肾功能损害，显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若每次排放3——5L,可适当减少白蛋白用量，按1L腹水补充6——8g白蛋白的比例给予。

    自发性细菌性腹膜炎的疾病治疗之 白蛋白治疗

    1999年Sort等发表的一项研究显示，肝硬化并发SBP的患者，在使用抗生素头孢噻肟的基础上静脉注射白蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天时注射第二次（1g/kg）。肝硬化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。

    自发性细菌性腹膜炎的疾病治疗之 支持治疗

    给予积极的静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（<8mmol/L），对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。

   相关专题链接：自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗