通过适当的诱导治疗，成人急性淋巴细胞白血病完全缓解（CR）率可达到70%——90%,但复发率高，长期生存（OS）率仅为30%——40%,远远低于儿童急性淋巴细胞白血病的疗效。因此，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）作为白血病的主要治疗措施在成人急性淋巴细胞白血病的治疗中显得尤为重要。

    尽管allo-HSCT后复发率低，但相对较高的移植相关死亡（TRM）率已成为移植的主要障碍。目前对于高危成人急性淋巴细胞白血病患者治疗的选择，意见趋于一致，由于诱导缓解后极易复发，故建议在第1次完全缓解（CR1）后即进行allo-HSCT;但标危成人急性淋巴细胞白血病患者进行allo-HSCT的具体时机和适应症并未完全确定。

    对于标危成人急性淋巴细胞白血病，2008年Goldstone等发表了英国医学研究委员会（MRC）和美国东方肿瘤协作组（ECOG）关于化疗/自体造血干细胞移植（auto-HSCT）和人类白细胞抗原（HLA）相合同胞allo-HSCT的国际多中心随机对照研究结果，证明allo-HSCT的疗效优于化疗，且联合化疗疗效优于auto-HSCT.

    自此，allo-HSCT成为标危成人急性淋巴细胞白血病的标准治疗方法。Comelissen等同样证明，在CR1期进行allo-HSCT其5年无事件生存（EFS）率明显高于化疗/自体移植的患者（60%比42%）。

    通过危险因素分析发现，标危患者进行allo-HSCT获益更明显，5年生存率可高达69%.多项大型的前瞻性试验也得到类似结果，同胞供者allo-HSCT有较高的复发率而无关供者allo-HSCT有较高的TRM率，两者OS率差异无统计学意义。

    这些研究的共同特点为强化治疗或auto-HSCT后未进行维持治疗，且患者多为应用成人急性淋巴细胞白血病治疗方案，以血液学CR为移植前提，在诱导缓解和巩固治疗过程中多未采用微小残留病（MRD）监测对预后进行再分层，这些因素均在较大程度上影响成人急性淋巴细胞白血病患者的预后。

    目前需要更大型的多中心协作来评价allo-HSCT作为一线治疗的效果，主要是平衡allo-HSCT疗效与移植前化疗及预处理毒性的关系，以降低TRM率，并确定最佳的allo-HSCT时机。

    完成诱导治疗治疗行auto-HSCT维持治疗对成人急性淋巴细胞白血病患者的长期生存有重要影响。SnTn等采用诱导缓解和强化治疗后行auto-HSCT,然后应用6-巯基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）和长春新碱联合糖皮质激素（VP）方案维持治疗2年，可使全部患者的7年无病生存（DFS）率达到45%,其中低危患者10年DFS率达到73%,且随维持治疗药物种类的增加其DFS率有明显增加的趋势。

    因此采用上述整体治疗策略可明显增加患者的生存，可使更多低中危患者不需要进行allo-HSCT而达到治愈的目的。中国医学科学院血液病研究所在强化诱导后行auto-HSCT,并以VP、MM（6-MP联合MTX）、VMP（VP联合6-MP）或VMMP（VP联合6-MP及MTX）方案维持治疗，可使长期生存率达到52.7%,与allo-HSCT的疗效相当。

    其中低危患者的长期生存率高达85%,中危患者高达58%.因此，低、中危成人急性淋巴细胞白血病患者米用序贯强化治疗联合auto-HSCT及移植后维持治疗的整体治疗可显著提高疗效，缩短治疗时间，适合中国国情。

    儿童急性淋巴细胞白血病通过规范化的整体治疗可达到80%以上的长期DFS或治愈。成人急性淋巴细胞白血病疗效差的原因除急性淋巴细胞白血病细胞生物学特性（如费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（PhU-急性淋巴细胞白血病）或其他细胞遗传学异常]和年龄较大对化疗耐受性差使药物剂量偏小外，治疗不规范是其疗效较差的主要因素。近年对成人急性淋巴细胞白血病患者采用儿童方案取得了较好的疗效。

    Huguet等对225例15——60岁（中位年龄31岁）的Ph染色体阴性急性淋巴细胞白血病（Ph--急性淋巴细胞白血病）患者应用儿童急性淋巴细胞白血病化疗方案进行治疗，CR率达93.5%,42个月的EFS率和OS率分别为55%和60%,至少可使45岁以下的患者获益，达到较高的生存率和较低的病死率。

    Nachman等对年轻成人急性淋巴细胞白血病患者采用诱导缓解后强化巩固治疗，5年EFS率和OS率分别达到71.5%和77.5%.对于十夬速诱导反应（诱导7d时骨髓幼稚细胞<25%）的患者，采用强化诱导治疗和接受标准的治疗相比，5年EFS率分别为81.8%和66.8%（p=0.07），疗效得到明显提高。这些研究证明，对于成人急性淋巴细胞白血病患者，采用儿童治疗方案或提高治疗强度可明显提高疗效，至少可使较年轻患者的EFS率得到明显提高。

    目前，用来判断对治疗反应的更为准确的方法是检测MRD,MRD是一个能评价原发耐药、个体化治疗反应的***预后因素。MRD主要通过流式细胞仪检测急性淋巴细胞白血病相关的免疫表型或通过PCR法检测特异的融合基因或基因重排，如BCR-ABL、IgH、T细胞受体（TCR）等。

    急性淋巴细胞白血病患者在化疗后进行MRD监测对于判断疗效具有重要意义，将完成诱导治疗后MRD低于1x10^-4和治疗的第1年MRD<1x10_4或阴性作为低危患者的特征，而将完成诱导治疗后MRD>1x10^-4或增加作为高危患者的特征。按照上述标准，Gokbuget等将巩固治疗后MRD<1x10-^4称为“分子缓解”,将MRD>1x10^-4称为“分子失败”.

    达到分子缓解和未达到分子缓解的患者，5年以上持续完全缓解（CCR）率分别为74%和35%（p<0.0001），5年以上OS率分别为80%和42%（p=0.0001）。当分子失败后不进行allo-HSCT移植，中位复发时间仅为7.6个月，5年CCR率和OS率只有12%和33%.

    Nagafuji等的研究同样表明，监测MRD是预测Ph-急性淋巴细胞白血病患者预后的有效方法。在诱导治疗后MRD阴性者仍较阳性者的3年EFS率明显提高（69%比13%,P=0.004），而未达MRD阴性且未进行allo-HSCT的患者全部复发，于3年内全部死亡。

    其他研究结果也得出类似结论。不仅低、中危患者，高危患者通过监测MRD也同样可预测allo-HSCT疗效。Spinelli等研究43例高危成人急性淋巴细胞白血病患者行allo-HSCT前后MRD状态对移植疗效的影响，结果发现移植前MRD阴性者移植后3年OS率达80%,阳性者为的%（P=0.017），累积复发率分别为0与46%（P=0.027）；移植后100dMRD阴性者复发率为7%,明显低于MRD阳性者（80%,P=0.0006）。

    因此，对于中低危成人急性淋巴细胞白血病，通过选择较强诱导方案，尤其是应用儿童急性淋巴细胞白血病诱导方案，可明显提高患者的CR率，缩短达到缓解时间；采用缓解后强化巩固治疗或auto-HSCT,进一步减少MRD,尽早达到分子完全缓解；通过MRD监测尽早识别出预后不良的患者进行allo-HSCT;化疗或auto-HSCT后进行多种药物维持治疗进一步降低MRD.

    通过上述规范化治疗，可使60%以上的低危成人急性淋巴细胞白血病患者达到长期生存甚至治愈，而不需要行allo-HSCT,这样可避免由于allo-HSCT而使部分患者发生TRM和由于移植合并症而造成的生存质量降低。

    对于通过化疗或auto-HSCT不能达到CR,或持续存在MRD,或MRD由阴性转为阳性的患者，考虑这些患者不能达到持续缓解和长期生存，在有HLA相合同胞供者的情况下应尽快进行allo-HSCT.通过这种综合治疗策略，可使更多中低危成人急性淋巴细胞白血病患者达到长期生存甚至治愈，且生存质量好于单独应用allo-HSCT追高生存率的治疗策略。

    然而目前在国内成人急性淋巴细胞白血病患者对儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案接受程度差，即使部分成人患者接受儿童方案治疗，但由于儿童方案应用于成人时毒副作用相对较大，因此目前对于成人急性淋巴细胞白血病的患者使用儿童化疗方案尚不普遍，这可能大大降低了成人患者的长期EFS率或治愈率。

    因此现阶段对于成人急性淋巴细胞白血病，无论低危还是高危，若患者有HLA相合的同胞供者或无关供者，在达到CR1后仍可选择allo-HSCT.尽管国内目前开展的HLA单倍型相合/部分相合的移植方式较广泛并取得了良好的治疗效果，但尚未有对低危患者开展规范化疗/auto-HSCT和allo-HSCT移植的多中心随机对照研究以证实这两种治疗方式的优劣。

    相信未来通过不断推广目前的化疗或auto-HSCT以及维持治疗的整体治疗策略，结合MRD的监测，可使相当部分患者即使不行allo-HSCT也可达到治愈的目的。