新辅助化疗

    一项来自浙江大学的II期临床研究报道了每周白蛋白紫杉醇/顺铂新辅助治疗可切除的局部进展期食管鳞癌患者的病理缓解情况和毒副反应。研究共入组35名患者，最终30名患者接受了手术切除(全部为R0切除)，其中4名患者达到病理完全缓解(pCR,13.3%),2名患者接近病理完全缓解(6.7%)，19名患者化疗后降期(63.3%)。5名患者未接受手术切除，其中2名(6.7%)因为疾病进展，3名患者拒绝手术。3/4级不良反应主要包括中性粒细胞减少(11.%)，贫血(8.6%)，血小板降低(5.7%)，恶心/呕吐(14.3%)，粒缺伴发热(8.6%)和乏力(20.0%)。该研究结果显示每周应用白蛋白紫衫醇/顺铂新辅助化疗能获得较高的病理缓解率和R0切除率，毒副反应耐受性好，值得进一步进行III期、随机对照研究。

    同步放化疗结合手术后，辅助化疗能使部分患者生存获益

    同步放化疗序贯手术治疗是目前局部进展期食管腺癌的主要治疗手段，但是这部分患者术后进行辅助化疗的是否能给患者带来生存获益尚不明确。

    一项来自JohnsHopkins医院的研究试图回答这个问题，该研究共回顾分析了从1989年至2012年接受同步放化疗序贯放疗的308名局部进展期食管腺癌患者，其中93名(30%)患者接受了术后辅助化疗，单因素分析发现术后辅助化疗能使患者的死亡风险下降26%。进一步亚组分析发现，术前治疗疗效为部分缓解的患者共150名(48%)，接受辅助化疗患者(50/150，33.3%)的中位生存时间明显长于未接受辅助化疗患者(53.2月和27.6月，p=0.047);而在其余158名患者中，辅助化疗并未能使患者生存获益。该研究提示是否能从辅助化疗中生存获益，主要取决于术前同步放化疗的疗效，部分缓解的患者获益最明显。这项研究虽为回顾性分析，但结论来自较大样本量研究，且结果差异明显，值得进一步前瞻性研究来证实。

    靶向治疗仍在迷途

    同步放化疗是目前未行手术局部进展期食管癌的标准治疗，食管癌的EGFR过表达率可达40-80%，增加针对EGFR的西妥昔单抗能否给这部分患者带来生存获益呢?RTOG0436研究是一项III期、随机、对照临床研究，主要用来评估西妥昔单抗联合同步放化疗能否给未行手术的局部进展期食管癌患者带来生存获益。

    该研究计划入组420名患者(T1N1M0;T2-4NxM0;AnyT/NM1a)，随机接受西妥昔单抗/紫杉醇/顺铂同步放疗或紫杉醇/顺铂同步放疗治疗。研究从2008年至2013年共入组328名患者，根据中期分析的结果，2012年5月停止入组腺癌患者，2013年1月停止入组鳞癌患者。西妥昔单抗组和对照组间的病理完全缓解率无明显差异(56%和59%，p=0.72);两组间的1年和2年生存率分别为64%/44%和65%/42%(p=0.70);进一步亚组(病理类型)分析发现西妥昔单抗同样不能给患者带来生存获益：腺癌患者(n=203)中1年和2年生存率分别为65%/43%和64%/41%(p=0.37)，鳞癌患者(n=125)中1年和2年生存率分别为62%/46%和67%/43%(p=0.97)。不良反应方面，3/4/5不良反应在两组间也无显著差异(45%/22%/4%和49%/17%/1%)。该项研究表明西妥昔单抗联合同步放化疗未能给未行手术的局部进展期食管癌患者带来生存获益。结果再次证实，如果不进行人群的选择，药物临床研究很难得到预期的结果。所以如何寻找能从药物治疗中获益的人群是未来临床研究的方向和重点。

    Biomarker指导的临床研究—未来的希望

    术前同步放化疗能够给约25%-30%的进展期食管癌患者带来病理完全缓解，紫杉醇联合顺铂或者氟尿嘧啶联合顺铂是目前进展期食管癌常用的化疗方案。如果能需找出能预测紫杉醇疗效的分子标志，将进一步提高这部分患者的病理完全缓解率，随之带来更加明显的生存获益。

    既往有研究发现细胞有丝分裂前期检查点基因CHFR的启动子区域甲基化能够预测紫杉醇化疗的疗效。来自JohnsHospkins医院的Kelly教授等设计了一个单中心、前瞻、II期临床研究来验证这个发现，入组患者为可手术的T2-4/N0-3的食管腺癌患者，入组前均对活检标本进行甲基化PCR检测，如果CHFR基因的启动子区域为甲基化状态，则接受紫杉醇/顺铂同步放疗治疗;如果CHFR基因为非甲基化状态，则进行氟尿嘧啶/顺铂(或奥沙利铂)同步放疗治疗。中期分析结果显示，35名入组患者中，24名患者已完成治疗。其中14名患者肿瘤组织中CHFR基因的启动子区域为非甲基化，10患者为甲基化。在CHFR基因非甲基化组中，2名(15%)患者获得病理完全缓解;在CHFR基因甲基化组中，3名(38%)患者获得病理完全缓解(p=0.32)。目前该研究的初步结果显示由CHFR基因状态指导下的同步放化疗显示出了较高的病理完全缓解趋势，最终要等终期分析的结果。

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