一、心脏再同步治疗（CRT）指征

    对于CRT治疗，目前观点为：
    （1）QRS波时限是目前CRT入选重要标准，有充分的循证医学证据；
    （2）循证医学证据拓展了CRT适应症范围，越来越多证据显示，房颤及NYHAⅠ～Ⅱ 级的心衰（LVEF≤35％）患者可从CRT治疗中获益，房室结消融可能有助于提高房颤患者CRT疗效。具备常规起搏器适应症，经常依赖心室起搏的心衰（LVEF≤35％）患者可置入CRT或升级为CRT；
    （3）超声心动图无法有效评价心室收缩不同步和预测CRT疗效；
    （4）组织多普勒（TDI）技术尚无可靠参考值，缺少国际规范与标准；
    （5）超声心动图TDI测定的重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异，暂不宜作为CRT患者入选标准。

    二、心脏再同步治疗（CRT）植入

    （1）单左心室与双心室植入电极孰优孰劣？
    研究显示，在六分钟步行试验、LVEF、LVESV、IVMD、NYHA无明显差别，但在起搏QRS波群宽度，后者好于前者。
    （2）冠状静脉窦侧枝-左室电极问题
    研究显示，左室电极植入冠状静脉窦侧后支、侧支血流动力学及长期临床效果好于其他部位。
    （3）冠状静脉窦左室电极植入失败
    经间隔左室心内膜起搏，能否作为外科心外膜电极起搏的替代？有待进一步研究。

    三、心脏再同步治疗（CRT）最优化

    研究显示，有2/3的心衰患者经CRT治疗再同步效果不好，主要原因可能是心脏的机械同步与电同步不同。充血性心衰时心脏机械同步和电同步均受损害，宽 QRS波增加左室的机械不同步，而双室起搏本身对窄QRS波与宽QRS波的作用相同，但机械不同步与电的不同步相关性并不好。因此，QRS波的宽度不应成为CRT治疗的唯一选择标准。

    目前，测量心脏机械不同步的方法是MRI和同位素扫描，但其价格昂贵。今后，有发展前途和应用价值的测量工具是心脏组织彩色多普勒显像。已有研究表明，组织多普勒可很好地分辨CRT治疗前室间隔与左室后壁不同步，以及治疗后心脏室间隔与左室后壁不同步的改善情况。

    总之，尽管CRT能改善患者的心功能，提高其生活质量，还能逆转心室重构，降低死亡率，但仍有许多问题需要解决，尚需要多中心、大规模的临床试验进一步证实。（陕西省人民医院 王军奎）

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