贫血是慢性肾脏病（CKD）尤其是透析患者最常见、也是主要的并发症之一。近年临床研究表明，贫血常常使患者生活质量下降，心血管疾病患病率和死亡率明显增加，严重影响CKD患者的预后。

    CKD患者贫血的治疗，主要包括三个方面：
    ①补充红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESA），如基因重组促红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊汀α等；
    ②积极补铁，保证造血原料的供给；
    ③发现并纠正各种促进或影响CKD贫血的其它因素（各种炎症、感染、出血、代谢性酸中毒、卡尼丁缺乏、蛋白营养不良等）。

    总的说来，正确应用ESA和铁剂，是CKD贫血治疗的基础或基本措施，但并非全部内容，有时甚至疗效甚微，说明仍有“第三者”（其它因素）的参与。近年来，在ESA、铁代谢与“其它因素”的研究方面均有不少新的进展。及时了解这些进展，正确指导CKD贫血的治疗，对提高CKD患者生存质量及生存率，均具有重要意义。

    一、把握CKD贫血治疗的目标值，正确、规范地应用ESA

    治疗的目标值关于肾性贫血治疗的目标值，EBPG认为Hb应＞110g/L，对无并发症（心血管疾病、糖尿病）的患者未设定Hb上限。近期，2007年美国K/DOQI指南认为Hb应达110～120g/L，不宜超过130g/L。中华医学会肾脏病学分会专家共识（2010年修订版）Hb靶目标值也为110～120g/L。综上所述，Hb目标值＞110g/L已成共识，若低于此值，患者生活质量差，易发生心脑血管事件，死亡率增加。至于Hb目标值上限，目前认为不宜＞130g/L，否则，威胁生命的不良事件风险可能会显著增加。新老ESA产品的不同特点目前已知的ESA主要有三类，其中前两类已应用于临床：
    ①基因重组红细胞生成素（rHuEPO），目前最常用，已经在临床应用20余年；
    ②长效ESA：包括达依泊汀α（分子量37,000）和持续性促红细胞生成素受体激动剂（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）等；
    ③口服型ESA：如低氧诱导因子（hypoxia-inducible factor，HIF）稳定剂（stablizers）或HIF脯氨酰羟化酶（PHD）抑制剂FG-2216和FG-4592，在完成临床试验后可能上市。

    ESA治疗的不同阶段ESA治疗可分为矫正期（为Hb上升时期）和维持期（Hb达标后）治疗。以rHuEPO为例，矫正期的初始用量，应根据患者的Hb水平、Hb目标值、Hb增长速度及临床状况来决定，可选择皮下或静脉给药。皮下注射初始剂量一般为50～150IU/（kg.w），以Hb每月上升10～20g/L为目标。rHuEPO给药频率取决于CKD分期、临床状况、有效性、ESA类型，低频率给药更方便，尤其对于非血液透析患者。rHuEPO的半衰期较短，通常应每周给药2-3次，维持期每周给药1-2次。

    长效ESA制剂长效ESA制剂达依泊汀α是一种由165个氨基酸组成的蛋白质并含有5条以N末端相互连接的寡糖链比rHuEPO增加了2条糖链，其刺激红细胞生成的机制与内源性EPO或rHuEPO相同，但它的半衰期比rHuEPO长2-3倍，治疗作用要持久得多。达依泊汀α使用比rHuEPO更方便简捷，大多数肾衰病人一般只需每2周甚或3-4周注射一次。持续性促红细胞生成素受体激动剂（CERA）是另一种新型长效ESA制剂，每2-4周皮下注射一次即可维持血红蛋白水平稳定。

    二、把握CKD患者铁代谢状况，合理、规范应用铁剂

    近十几年来，人们在检测、认识CKD患者铁代谢状况方面已经取得不少进展，这些进展既促进141了EPO的合理应用、降低了EPO的剂量（约降低50%左右），又提高了EPO的疗效。研究表明，大部分CKD患者均存在不同程度的缺铁，铁储备不足和/或铁的利用障碍是血红蛋白生成不足或ESA反应性降低的主要原因之一。

    “功能性缺铁”更常见CKD贫血患者缺铁表现有两种形式，即“绝对缺铁”和“功能性缺铁”。血清铁蛋白（SF）反应铁储存状况，而转铁蛋白饱和度（TS）则反应循环中可利用铁的水平。一般建议CKD血透患者SF的水平为200-500μg/L，TS的水平以30%-50%为宜，可供参考。近年有的学者认为，网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content,CHr）和低色素红细胞百分比（percentage of hypochromic red blood cells,PHRC，%HRC）可较好反应机体功能铁的状况；但目前国内检测%HRC和CHr尚不普遍，经验也少。

    何种方式补铁更有效近年研究表明，由于口服铁剂生物利用度较差，故ESA治疗的血透患者要达到Hb靶目标（11-12g/dl），大多数均需定期静脉补铁。静脉补铁后，铁剂与转铁蛋白结合后，可迅速供给骨髓造血；这样不仅可较快发挥ESA的作用，而且可降低ESA的剂量（减少30%-50%），从而节约医疗开支。目前临床使用的静脉铁剂主要有蔗糖铁（氢氧化三铁蔗糖复合物）、右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁等，其改善贫血的疗效相似，但不同铁剂不良反应发生率有所不同，以蔗糖铁安全性最好。

    如何评估补铁效果接受ESA和铁剂治疗的患者，应及时评估补铁效果。一般来说，如效果满意，则SF及TS水平宜每3个月评估一次，并按维持剂量补铁。如效果欠佳，则每个月评估一次补铁效果，及时分析原因，并采取相应措施。同时必须小心防止铁负荷过度。2006年K/DOQI指南以及后来的国内外CKD贫血治疗指南，都强调铁蛋白＞500ng/ml时即不推荐使用静脉铁剂。此外，还必须注意以下细节：
    ①使用静脉铁剂时，至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁代谢指标。
    ②人体每日的TSAT水平会在较大范围地自然变动，因此一次TSAT检测结果很难准确反应体内功能铁状态，TSAT应该多次检测然后综合分析。
    ③铁状态检测结果必须与Hb上升情况及ESA使用剂量进行综合分析，然后指导铁剂治疗。

    三、识别并纠正“其它因素”的参与，在治疗中少走弯路

    及时发现并纠正各种促进或影响CKD贫血的其它因素，如各种炎症、感染、出血、代谢性酸中毒、卡尼丁缺乏、蛋白营养不良等，也是CKD贫血治疗中常常需要解决的问题。

    临床研究发现，不少功能性缺铁患者存在网状内皮系统铁阻滞（即铁的释放障碍），表现为转铁蛋白饱和度降低，而铁蛋白则正常甚至明显升高，此时即使静脉补铁，这些患者的贫血也难以改善，且可能导致机体铁负荷超载。目前已初步认识，在铁代谢异常尤其是功能性缺铁中发挥重要调节作用的因素之一，就是铁调素（Hepcidin）的参与，缺铁、贫血和缺氧均可抑制铁调素的表达，而炎症则可刺激铁调素的增加。由于多数CKD患者（包括血透和腹透患者）可能存在某种炎症状态和异常高表达的铁调素水平，故可考虑将铁调素作为CKD患者功能性缺铁的一项指标，或把降低高水平铁调素作为一项治疗目标。但目前有关CKD患者体内铁调素表达过程的研究相当有限，铁调素拮抗剂对缺铁和贫血的防止有何重要价值，均有待于进一步研究。