1、病情简介

　　患者，男性，75岁，持续性腹痛3d，加重1d，入院。3d来患者腹痛时伴恶心、呕吐、出汗，当地医院给予抗感染治疗，症状无好转，后腹痛加重，胸骨后亦感 疼痛，头晕，活动时气喘，平卧时腹痛加重，疼痛剧烈时伴轻度咳嗽，无肩背部放射痛，当地医院ECG示ST段轻度抬髙，未重视，为进一步治疗，来我院。 ECG示ST段抬高加重，拟诊“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者饮食睡眠差，无呕吐、腹泻，无黑矇、晕厥，无咳痰、咯血，无肢体麻木、水肿，无尿频、尿急、尿痛，无四肢抽搐，无大、小便失禁。

　　既往史：无糖尿病、高脂血症史，无胸闷、心前区疼痛史，无吸烟史。

　　2、相关检查

　　入院查体：体温37°C,脉搏98/min，呼吸20/min，血压115/80mmHg,两肺呼吸音粗，无干、湿啰音，心律98/min，律不齐，第1心 音强弱不等，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，肝颈静脉反流征阴性，腹部未闻及较轻的血管杂音，双下肢无水肿，神经系统检 查未见异常。

　　辅助检查：①血常规、尿常规、大便常规均正常；②ECG示快速房颤（心室率约120/min)， 急性广泛前壁心肌梗死，低电压；③血电解质正常；④淀粉酶100U；⑤心肌酶谱示AST 364.3U/L, CK 1225 U/U CK-MB 181U/L, LDH 710U/L cTnl 定量（+ ）；⑥血糖6.93mmol/L；⑦肝、肾功能，ALT 68.2U/L，AST 369.5U/L，BUN 10.46mmol/L⑧于发病后20d行CAG，见LAD开口完全闭塞，LCX近中段弥漫性病变，最严重处75%,RCA中段75%狭窄（图1)。

　　图1 冠脉造影

　　3、诊断

　　急性广泛前壁心肌梗死，冠状动脉支架术后。

　　4、治疗与转归

　　予LAD开通及支架术、LCX直接支架（图2)，术中使用优维显370约300ml，术后给予抗感染，补液（750ml)，低分子肝素，辛伐他汀，硫酸氯吡格雷，阿司匹林治疗。

　　图2 支架置入术后（LAD开通及支架术，LCX支架术）

　　术后4h，出现低血压，给予多巴胺静脉维持，血压保持在90/60mmHg左右，术后10余小时感上腹部不适、恶心、呕吐，予对症处理。术后36h心电监护示结性逸搏心律（约40/min)伴长间歇（最长5s)，予临时起搏术，升压药维持血压，扩容，纠酸，请肾脏科会诊，给予连续性血液滤过3d后，血压稳定 在95/60mmHg左右，自主心律恢复，肺部啰音消失，停升压药及临时起搏。患者肾功能好转，血钾恢复正常，病情逐渐稳定，2周后出院，出院时BUN 7.87 mmol/L,SCr 163 μmol/L。3个月后随访肾功能正常。

　　5、讨论

　　随着现代影像学及介入诊断治疗学中造影剂的广泛应用，在药物性急性肾衰竭中，由造影剂引起者高居第2位，是医学获得性急性肾衰竭的常见原因。同时CIN也增加了病死率。防和治疗CIN这一医源性并发症，降低CIN发生率，已成为相关专业医师师越来越重视的问题。

　　造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN)是使用造影剂后出现的医源性疾病，目前最广泛接受的定义是在排除其他肾脏损害因素，静脉使用造影剂后血清SCr比造影前升高 25%～50%或SCr增加44.2 μmol/L作为诊断标准。典型的CIN发生于造影后24～48h，多表现为非少尿型急性肾哀竭。

　　先请就以下问题进行讨论：

　　本病例提出讨论，首先希望明确其诊断，诊断为造影剂性肾病？或是低灌注性肾功能不全？

　　造影剂肾病的发病机制是什么？

　　对于造影剂性肾病的预防和治疗有哪些？

　　本例患者的诊治过程，为我们提供了哪些经验教训？

　　更多对此病例的讨论请进入爱爱医论坛