卫办医政发〔2012〕142号

　　各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　按照深化医药卫生改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，组织有关专家研究制定了结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、急性乳腺炎、慢性胆囊炎、胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、肛裂、血栓性外痔、门静脉高压症、脾破裂、颈椎病、退变性腰椎管狭窄症、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、脑挫裂伤、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、慢性硬脑膜下血肿、颅骨良性肿瘤、颅前窝底脑膜瘤等县级医院26个常见外科病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级医院亦可参照我部下发的临床路径（2009年-2012年版）实施。请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。

　结节性甲状腺肿临床路径

　　（县级医院2012年版）

　　　　　　一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程

　　　　　　（一）适用对象。

　　　　　第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902）

　　　　　行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。

　　　　　　（二）诊断依据。

　　　　　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。

　　　　　　1.病史：颈部肿物。

　　　　　　2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。

　　　　　　3.实验室检查：甲状腺功能。

　　　　　　4.辅助检查：超声检查、颈部X光片。

　　　　　　5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。

　　　　　　（三）治疗方案的选择。

　　　　　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。

　　　　　　有以下情况时，应及时实施甲状腺大部切除术：

　　　　　　1.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；

　　　　　　2.胸骨后甲状腺肿；

　　　　　　3.巨大甲状腺肿影响生活和工作；

　　　　　　4.结节性甲状腺肿继发功能亢进；

　　　　　　5.结节性甲状腺肿疑有恶变。

　　　　　　（四）标准住院日为≤10天。

　　　　　　（五）进入路径标准。

　　　　　　1.第一诊断符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码。

　　　　　　2.年龄≤70岁。

　　　　　　3.需要进行手术治疗。

　　　　　　4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　　　　　5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。

　　　　　　（六）术前准备（术前评估）1-3天。

　　　　　　1.必需的检查项目：

　　　　　　（1）血常规、尿常规；

　　　　　　（2）甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

　　　　　　（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　　　　　（4）胸部X线平片与颈部X线片；

　　　　　　（5）心电图；

　　　　　　（6）甲状腺超声检查；

　　　　　　（7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。

　　　　　　2.根据患者病情可选择：

　　　　　　（1）气管正侧位片；

　　　　　　（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；

　　　　　　（3）甲状腺CT检查。

　　　　　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

　　　　　　1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

　　　　　　（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　　　　　（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　　　　　（3）使用本药前须进行皮试。

　　　　　　2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。

　　　　　　（八）手术日为入院第3-4天。

　　　　　　1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛麻醉。          

　　　　　　2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术。

　　　　　　3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流。

　　　　　　4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。

　　　　　　（九）术后住院恢复5-8天。

　　　　　　1.生命体征监测，切口冷敷，严密观察有无出血、声音异常、饮水呛咳等情况发生。

　　　　　　2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

　　　　　　3.术后必须复查甲状腺功能、血常规。

　　　　　　（十）出院标准。

　　　　　　1.一般情况良好。 

　　　　　　2.无引流管或引流管拔除。

　　　　　　3.可门诊拆线，切口愈合良好。

　　　　　　（十一）变异及原因分析。

　　　　　　1.因患者术后出现严重并发症而延期出院。

　　　　　　2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况，转入相应路径。

　　　　　　（十二）参考费用标准：3000-5000元。

爱爱医提供： 结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径.doc.doc (1.86 MB)下载