林兩傳醫師--論針法在傷科上的運用原則與機轉

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內科針法、傷科針法、平衡針法、小周天針法、大周天針法……等等。
每一種針法，都有其立論、操作之要點、內涵、而後總結變成精華。
內科針法，不才一直以來皆是用五俞穴來治療，效果都還可以。
傷科針法，是以經筋為架構下，效果也還可以。不過若有粘連處，直接解結還是比較快的，再用瑜伽相關部位手法，上、下拉伸，效果比原來的要好。但沒有有使出槽之筋正確歸於原位，我就不知了。直到學習林醫師的中軸架構，心法上去深入，才有另一番新的見地，跳脫到另一個層面。
筋結之處，只是一個病灶點，非真正的病原處，上、下結構不改變，沒有調回原來的結構力線，筋結再回來機會很大，只是時間上的問題而已。
針筋結，從短期和長期上來比較，病例是會說話的。



論針法在傷科上的運用原則與機轉
  林兩傳 醫師  榮春中醫診所院長  

    這裡要論的針刺法，指的是藉針刺去調整結構，還原筋骨狀態，改變筋膜張力，其適應的症不只限於傷科症狀的酸麻疼痛，還包括因結構原因造成的內科症狀，諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經之類。   

    針刺因不像傷科手法可以任意的挪動筋骨結構來解决一些因結構而產生的問題，針刺的處理對象只是一個個散在身體各處的點，照理說再多的點也不會形成一條線，一個面，更遑論重組一個體。然針刺有效必定是個別的點在結構中有獨特的意義。  

    傷科醫師用針，會有和專業的針灸醫師有個顯著的不同的觀點。傷科醫師著眼的是結構對功能的影響，因此會從改變結構的角度下手，而針灸醫師著眼於經絡的氣機是否流暢疏通，所依是傳統經絡理論及圖譜或是一些後人所發明的特效穴。傷科醫師所做是親手所見所觸，可以一直在操作過程中自我評估，轉換治療手法與進程，不見得要有病人主觀感受為治療依據(當然摸不清結構，胡搞一通的不能算是傷科醫師)。但針灸醫師所依的經絡及特效穴是前人所建立構築，所依的「氣」也是大多針灸醫師們無法觸見，治療過程常只能以病人主觀感受評估，醫師介入病人身體的主觀感受或許只有針下得氣感。(會望氣色的醫師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據，但同樣這也是傷科醫師及針灸醫師所共同的)。得氣感是個很微妙的屬於醫師的一種主觀感受，下文再細論。  

    雖然用的是同一種工具，毫針，所依不同，一個依經絡一個依據結構，所以所選擇的下針點該也不同。   

    傷科醫師要憑著一個點去改變結構，該”點”就應當有兩個特性其中之ㄧ才可能。一個是局部結構糾結的轉捩點(即糾結不解的粘連或轉折中心)，針解該處可使得該糾結結構鬆解開來，另一個是整體筋膜走向，即整體的「勢」收束或轉向區，未必是一個小點而是一個小區域，也未必局部結構有錯亂糾結的現象。

    就局部糾結的轉捩點來說，大約有幾種，一是粘連的肌膜。這種情況，最多見於腋下，當腋下內收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變，胛骨肱骨間會產生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩定相對運作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得這些結締組織(即筋膜)增生，以維持穩定。但這些因肌肉些微轉向出槽而增生的筋膜組織，會成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時可以針刺在增生糾結處，相鄰兩肌肉受**會一起收縮，如此可撕開粘連處，有時要連針好幾針才能解開一個結，把針當刀用。但是其中是肌肉的收縮撕開粘連組織，而非真的是用針如刀般的刺開。當這種腋下針針開各肌肉肌腱粘連時，病人肩胸口，甚至連同側的腰都會鬆開。要注意的是消毒及針到臂神經叢時不要亂戳。類似腋下的粘連也會出現在對肘內側及雙膝膕處，不過肘後膝膕的筋粘結較淺，用一寸針就夠了，短針要針得準較容易，一寸半太長了。


    另一種粘連會出現在肌腱跟骨頭的附著處，因骨架歪斜後，肌腱在原本骨頭附著處的張力不僅會增加，而且會是一種角度偏斜的張力增加，肌腱為了支應這種額外的張力，會在旁邊多生成一些纖維組織附著到骨頭上去固定自己，以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線是有所不同的，所以在歸位骨架的過程中，就變成了一種干擾的力量。這種類型的纖維組織增生，要用手法解開比較不容易(肌肉與肌肉，肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開比較容易些)，尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝內踝下方肌腱附著處(有些是肌腱經過處，負責固定肌腱的組織增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開它，必須把針點刺在骨頭上才能解開，針下會有如針刺在一張毯子上的感覺(一般針灸刺到骨頭會有直接頂到硬物，不會有額外阻力才能到骨)，要連著在附近點刺多下才能清空它，解開瞬間有跳動感(肌肉歸槽了)。這種解開常是一些局部難纏症狀的必要手段。(附帶說明，這種肌腱骨頭處的增加與點刺感覺是好友馬惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)

    另一種增生組織妨礙結構還原的是腹部或是其他關節上手術後的疤痕組織，疤痕組織會產生收縮的性質會拉歪整個骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入，須用26號針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方，因剖腹產或子宮切除(現在這種手術開始用內視鏡以後後遺症少些)而來。許多剖腹產或子宮切除後多年傷口還會有明顯或劇烈壓痛，都是因肌肉或筋膜不當縫合，以致張力一直無法平衡所致。

    另有一些局部舊傷疼痛一直無法消除的，細摸其上，會有些微組織皺折、或團塊存在，這些組織會造成筋膜整體滑動上的阻礙，於是會有疼痛在特定張力或角度出現，這時通常用毫針(30號一寸針便可)輕淺挑刺開便可，挑中其最緊點，通常點只須刺一、兩下便開了。

    一般針灸常用的阿是穴，大部分是針於肌肉的筋結點(一小部分是粘連點)，也即是美國人所謂的板機點。這種板機點除了外國人所研究的會有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒有辦法還原的肌僵，及體液流動，離子交換及電位的改變)外，體個肌肉因局部張力改變，會有整條肌肉的三度空間輕微旋扭，及肌腱處會有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴，傷科醫師依憑的並非藉壓觸而去詢問病人疼痛與否，而是依著手感藉著形變及張力去尋找的。臨床上板機點的運用在四肢及關節的疼痛，效果並不很好(針上述的粘連點以解除筋膜張力較好)，但對於背部則效果很好。主要運用在兩種情況：一種是膏肓痛，一種是針在華陀夾脊穴。

   膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動不良，使得肋骨排列轉向歪斜，再加上臂肌用力過度，使胛骨和肋骨間輕微脫位，菱形肌張力過大，而有板機點形成。雙手抱胸低頭時可見凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結。於是過累，長久姿勢不良，脹氣、運動過度使得整個背筋膜張力增加，菱形肌筋結便痛。這種在治療上還原整個結構當然是上策，否則用針疏理整個筋膜張力(下文會談到)，再用一寸針橫刺菱形肌板機點亦非常有效。

    有一次一個學弟去大陸遊學回來，告訴我大陸有位醫師不管什麼疼痛筋骨病，頭手腰腳痛，均用華陀夾脊，有的還頗有效，真是奇怪!我告訴他有什麼奇怪的，那就是我常說的，要徹底治療並改變一個病人的結構，首要的是要恢復病人脊椎的可動性。如果脊柱椎體間的互動不良，全身筋膜便完全無滑移的可能，胛骨腸骨也不能動，全身較長久的痛是無法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結，便可某種程度恢復脊椎的互動性。就華陀夾脊的針刺選擇點，並非依據知識判斷，而是用手摸的。趴平或正坐，按壓夾脊穴，如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個相對應的脊椎椎體，必定會有輕微的歪斜錯縫，使整個脊柱張力加大而互動不良，針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉鬆開平軟時，可摸到歪斜的脊椎回正些，互動性也好些。這種針法對於脊椎活動度差，僵硬者最有效，尤其許多年長者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次，許多腰腿痛及經年不癒的肩背腰臀痛都會有頗好的效果，主因便是肩帶或腸薦關節的可動度大了許多。

    傷科醫師的另一種針法，比較像一般針灸的醫師，就是針的作用是發揮在遠處而不是局部。祇是針灸科醫師依據是經絡的循行範圍，以及經絡屬性對全身功能的影響，其中是有暨定的知識為依歸而可按圖索驥的，而傷科醫師的針法卻是隨形而定(隨每個人身體張力分佈狀況不同而有不同)，針無定處，法無定法，頗像令孤沖的獨孤九劍。

    雖說針無定處，但也是有所憑去找尋的，所依憑的筋膜張力的轉折。

    筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個圓桶狀的結構，可以輕微的上下左右共軛傾倒，這會造成大片的筋膜滑移，就傷科的處理經驗而言，並非把骨盤轉向就會可以把整片筋膜旋整回來，因為筋膜張力起點往往來自雙踝足弓及雙腕關節，尤其是足弓及踝的受力線，更是身形的決定因素(該說骨盤及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統，就必須改變整體肋骨桶狀結構的張力，而改變的起點就在腕和足弓。

    如果身體結構有使用上的功能障礙，就會可能有疼痛發生，這些局部的受限，就是解剖上可驗證的骨錯縫筋出槽。但局部骨錯縫筋出槽一直維持著無法恢復，當是由整個身體的結構失去平衡對稱而來，而持續疼痛的位置都是處在張力轉折較大的地方。比方說膏肓痛，雙手抱肩低頭時，可見會痛的一邊肋骨都比較高凸，而痛點都在最高凸的那個點上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開局部疼痛痙癴的菱形肌外，還要用針平衡一下兩側胛內肋骨的張力(使一邊不要那麼高凸)。就如前面所言的，張力的起點許多是由足弓足踝及手腕而來的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針，只是對治療的解釋角度不同)。為什麼針可以翻轉改變不同排列層次的筋膜結構呢?我試著解釋如下。

    大多數人在下針的時候，有無效果常會被書本的既有知識所引導，不是在乎是否有針下沈緊，如魚吞鈎的感覺，就是問病人酸到哪裏的「經絡感傳」。在我下針的經驗，兩者皆極不可靠，也不契合實際狀況。在我本質是個傷科醫師的習慣，我會專注在下針、行針，針後病人到底發生了什麼事，到底真正改變了什麼。

    以我常針的太谿附近來說，首先在右手下針行針時，我的左手會放在針的近心端小腿內側上方，感受所謂的氣過是什麼現象。在很多年前我就發現下針後病人皮下張力會開始改變，先會轉成較有潤澤感。如乾衛生紙濕潤了一般。接著又可察覺在行針的過程，左手感受到皮下肌肉是在進行著不同程度的翻轉、蠕動、跳動，整個筋膜處在震動之下，細微處有著滑動重組翻旋排列的感覺。而慢慢的往近心端，膝、大腿等處探索，沿著筋膜的張力線而上，整個肌群收縮的狀態及整體筋膜的張力都在改變，因此胸廓兩側，頸椎兩側的張力也被改變了，甚至發現頸椎肋骨間的排列相對位置亦會有不同程度的改變。   

    於是我知道針灸有療效的許多研究都是有問題的，尤其是對於臨床常用關於疼痛治療的解釋更是錯的!比如說腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細胞間止痛化學物質的釋放，都不足以解釋為什麼長期疼痛可以在一兩 次針後大幅度且長效的改善。(除非你認為日常功能性的疼痛只是一種神經的傳導障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力，真的改變了骨錯縫筋出槽的狀態。

    就像落枕，做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問題，改變了頸椎胸廓之間的相對位置，以致造成某些肌肉活動上的障礙，於是傷科醫師常常把頸部肌肉鬆解，頸椎調正問題就解决了。但針灸醫師用針也可以達到同樣效果，表示同樣的解决了肌肉骨架間的問題。可惜針灸醫師只在乎下針的位置與病人的主觀感受，很少去關心病人結構上的改變，以致於錯失了這種理解的可能。

    那麼在希望改變結構的前提下，要如何選擇下針點呢?這時就要理解筋膜張力變化的分佈原則。就筋膜張力線的解剖學上分析，可參見Thomas Mayers的Anatomy Trains一書，很有意思。(就我臨床治療上所得的經驗和他的結論有些不同，因為他未考慮肌肉收縮特性所造成的問題，只把肌肉當成固定的筋膜牽引線，以後我會為文細談)。肌肉肌群跨關節的聯結，因身體使用狀態會有固定的偏斜或旋轉方向，由頸肩順著脊柱曲線及胸廓的旋轉直達腳底，連線不斷，可由身體體形的旋轉得知張力的方向，也可以在踝上方橫向旋轉小腿去感知肌膜的旋轉方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至於實際的下針點，就踝區而言須選在踝上的空處(肌肉轉折陷入皮下組織間的空隙處，在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭，摸下去覺空盪處)。因為在實際行針(提插及輕旋)中，可感覺細微筋膜末端隨針進出輕旋而被帶動，而這種針下引起的細微筋膜翻旋滑動是會沿著筋膜傳導，呈帶狀波動放大擴散，以致引起肌群的收縮狀態改變。

    要達到用針引起這種改變，有幾點需注意的事項，第一：下針要在空處，兩筋之間，絕不可一開始就針在肌肉上，被肌肉收縮夾住，就無法引起上述的作用。第二：行針主要手法是輕提慢按，絕不能快，要給針下筋膜滑動轉移的時間，快了反而會造成阻滯。第三：行針提按時，針下可感受到或左或右輕微的對針的牽引之力，可以略旋轉針柄(約30-90度就夠了，過旋有可能會纏繞肌絲，也會讓筋膜滑出針的控制力)，以引帶筋膜滑動。第四：在針上方的左手，除了感受到筋膜滑移的狀態外，也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力)，輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已)，由攤平筋膜的方略撥動，以助針力。第五：行針到左手指下肌肉平滑鬆開，不再滑動，而且針下豁然空了，感受不到微細筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了)，就表示針下經絡氣機已調通，才可以停止。第六：如下針下已空，而往上的筋膜張力並未消除到理想狀態(不可能完全讓結構順回原狀，因為在各個關節處多少都有著增生粘連的組織妨礙著結構的還原)，可以在下針處的上一、兩寸地方，找另一個空處再以上述方法補一針(類似董氏針灸的倒馬)，這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身，會比單一針要有效。

    至於下針要選的手腳，可以依著傷科筋膜張力延伸的方法去找尋，因肩臂而來的異常張力，引起結構的改變，常在病灶對側；而腰腳常在同側。所以遠端取穴，以改善整體張力，手常針對側，腳針同側。(即腳針在痛側，手常針在不痛側)這只是大部分情況，實際還須觸診決定。時下流行的對應針法，也可以用這種筋膜鬆解的觀點去看，去觸摸證實，未必須有很神妙而不可觸證的理由來解釋。

    傷科對針法著眼的觀點是結構的改造還原，整體到局部各有因應的對策，與傳統針法不同處是法無定法，因勢因形而定。眼見手觸為憑，所有變化皆在掌控之下進行，不是全依病人主觀感受為據，醫師有更多的主導權，也就是有更多的清明和直觀。中醫需要更多的清明和無可懷疑的直觀，去取代動不動就用古人的話來做證據來塘塞。相信有一天，對於內科的針法，我也能用如此清明和直觀來解釋。

此文曾發表在黃庭醫學會會刊

草*环

支持好文章

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不错，如果是简体字就方便多了。

神**神

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又学习了，谢谢了

雷*灸

:handshake 好！好！我从去年开始都在搞围手术期的**治疗。
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林两传医师--论针法在伤科上的运用原则与机转
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内科针法、伤科针法、平衡针法、小周天针法、大周天针法……等等。
每一种针法，都有其立论、操作之要点、内涵、而后总结变成精华。
内科针法，不才一直以来皆是用五俞穴来治疗，效果都还可以。
伤科针法，是已经筋为架构下，效果也还可以。不过若有粘连处，直接解结还是比较快的，再用瑜伽相关部位手法，上、下拉伸，效果比原来的要好。但没有有使出槽之筋正确归于原位，我就不知了。直到学习林医师的中轴架构，心法上去深入，才有另一番新的见地，跳脱到另一个层面。
筋结之处，只是一个病灶点，非真正的病原处，上、下结构不改变，没有调回原来的结构力线，筋结再回来机会很大，只是时间上的问题而已。
针筋结，从短期和长期上来比较，病例是会说话的。



论针法在伤科上的运用原则与机转
  林两传 医师  荣春中医诊所院长  

    这裡要论的**法，指的是藉**去调整结构，还原筋骨状态，改变筋膜张力，其适应的症不只限于伤科症状的酸麻疼痛，还包括因结构原因造成的内科症状，诸如偏头痛、失眠、胸闷、心悸、胀气、便秘、痛经之类。   

    **因不像伤科手法可以任意的挪动筋骨结构来解决一些因结构而产生的问题，**的处理对象只是一个个散在身体各处的点，照理说再多的点也不会形成一条线，一个面，更遑论重组一个体。然**有效必定是个别的点在结构中有独特的意义。  

    伤科医师用针，会有和专业的针灸医师有个显著的不同的观点。伤科医师著眼的是结构对功能的影响，因此会从改变结构的角度下手，而针灸医师著眼于经络的气机是否流畅疏通，所依是传统经络理论及图谱或是一些后人所发明的特效穴。伤科医师所做是亲手所见所触，可以一直在操作过程中自我评估，转换治疗手法与进程，不见得要有病人主观感受为治疗依据(当然摸不清结构，胡搞一通的不能算是伤科医师)。但针灸医师所依的经络及特效穴是前人所建立构筑，所依的「气」也是大多针灸医师们无法触见，治疗过程常只能以病人主观感受评估，医师介入病人身体的主观感受或许只有针下得气感。(会望气色的医师还可以以病人身体脸上气色的变化为依据，但同样这也是伤科医师及针灸医师所共同的)。得气感是个很微妙的属于医师的一种主观感受，下文再细论。  

    虽然用的是同一种工具，毫针，所依不同，一个依经络一个依据结构，所以所选择的下针点该也不同。   

    伤科医师要凭著一个点去改变结构，该”点”就应当有两个特性其中之ㄧ才可能。一个是局部结构纠结的转捩点(即纠结不解的粘连或转折中心)，针解该处可使得该纠结结构鬆解开来，另一个是整体筋膜走向，即整体的「势」收束或转向区，未必是一个小点而是一个小区域，也未必局部结构有错乱纠结的现象。

    就局部纠结的转捩点来说，大约有几种，一是粘连的肌膜。这种情况，最多见于腋下，当腋下内收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改变，胛骨肱骨间会产生轻微滑移。原本相邻肌肉之间有为稳定相对运作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得这些结缔组织(即筋膜)增生，以维持稳定。但这些因肌肉些微转向出槽而增生的筋膜组织，会成了妨碍肌肉正常收缩方向或肌肉还原回槽的阻碍。这时可以**在增生纠结处，相邻两肌肉受**会一起收缩，如此可撕开粘连处，有时要连针好几针才能解开一个结，把针当刀用。但是其中是肌肉的收缩撕开粘连组织，而非真的是用针如刀般的刺开。当这种腋下针针开各肌肉肌腱粘连时，病人肩胸口，甚至连同侧的腰都会鬆开。要注意的是消毒及针到臂神经丛时不要乱戳。类似腋下的粘连也会出现在对肘内侧及双膝膕处，不过肘后膝膕的筋粘结较浅，用一寸针就够了，短针要针得准较容易，一寸半太长了。


    另一种粘连会出现在肌腱跟骨头的附著处，因骨架歪斜后，肌腱在原本骨头附著处的张力不仅会增加，而且会是一种角度偏斜的张力增加，肌腱为了支应这种额外的张力，会在旁边多生成一些纤维组织附著到骨头上去固定自己，以维持新的收缩角度。这种增生的组织基本上与原本肌肉收缩的力线是有所不同的，所以在归位骨架的过程中，就变成了一种干扰的力量。这种类型的纤维组织增生，要用手法解开比较不容易(肌肉与肌肉，肌腱与肌腱间的粘连要用手法解开比较容易些)，尤其是胸锁乳突肌的锁骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝内踝下方肌腱附著处(有些是肌腱经过处，负责固定肌腱的组织增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。这种增生的组织要针开它，必须把针点刺在骨头上才能解开，针下会有如**在一张毯子上的感觉(一般针灸刺到骨头会有直接顶到硬物，不会有额外阻力才能到骨)，要连著在附近点刺多下才能清空它，解开瞬间有跳动感(肌肉归槽了)。这种解开常是一些局部难缠症状的必要手段。(附带说明，这种肌腱骨头处的增加与点刺感觉是好友马惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)

    另一种增生组织妨碍结构还原的是腹部或是其他关节上手术后的疤痕组织，疤痕组织会产生收缩的性质会拉歪整个骨架。这种组织硬紧不是一般常用的毫针可以刺入，须用26号针才有办法。腹部最常针的地方是腹直肌的下方，因剖腹产或子宫切除(现在这种手术开始用内视镜以后后遗症少些)而来。许多剖腹产或子宫切除后多年伤口还会有明显或剧烈压痛，都是因肌肉或筋膜不当缝合，以致张力一直无法平衡所致。

    另有一些局部旧伤疼痛一直无法消除的，细摸其上，会有些微组织皱折、或团块存在，这些组织会造成筋膜整体滑动上的阻碍，于是会有疼痛在特定张力或角度出现，这时通常用毫针(30号一寸针便可)轻浅挑刺开便可，挑中其最紧点，通常点只须刺一、两下便开了。

    一般针灸常用的阿是穴，大部分是针于肌肉的筋结点(一小部分是粘连点)，也即是美国人所谓的板机点。这种板机点除了外国人所研究的会有硬块及局部生理生化的改变(包括没有办法还原的肌僵，及体液流动，离子交换及电位的改变)外，体个肌肉因局部张力改变，会有整条肌肉的三度空间轻微旋扭，及肌腱处会有为小囊肿形成。所以在寻找局部疼痛的阿是穴，伤科医师依凭的并非藉压触而去询问病人疼痛与否，而是依著手感藉著形变及张力去寻找的。临床上板机点的运用在四肢及关节的疼痛，效果并不很好(针上述的粘连点以解除筋膜张力较好)，但对于背部则效果很好。主要运用在两种情况：一种是膏肓痛，一种是针在华陀夹脊穴。

   膏肓痛是一种胸椎僵紧以致椎体间互动不良，使得肋骨排列转向歪斜，再加上臂肌用力过度，使胛骨和肋骨间轻微脱位，菱形肌张力过大，而有板机点形成。双手抱胸低头时可见凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋结。于是过累，长久姿势不良，胀气、运动过度使得整个背筋膜张力增加，菱形肌筋结便痛。这种在治疗上还原整个结构当然是上策，否则用针疏理整个筋膜张力(下文会谈到)，再用一寸针横刺菱形肌板机点亦非常有效。

    有一次一个学弟去大陆游学回来，告诉我大陆有位医师不管什麽疼痛筋骨病，头手腰脚痛，均用华陀夹脊，有的还颇有效，真是奇怪!我告诉他有什麽奇怪的，那就是我常说的，要彻底治疗并改变一个病人的结构，首要的是要恢复病人脊椎的可动性。如果脊柱椎体间的互动不良，全身筋膜便完全无滑移的可能，胛骨肠骨也不能动，全身较长久的痛是无法治疗的。针到华陀夹脊穴上的筋结，便可某种程度恢复脊椎的互动性。就华陀夹脊的**选择点，并非依据知识判断，而是用手摸的。趴平或正坐，按压夹脊穴，如果有肌肉横硬凸起者才是须要针的地方。而这个相对应的脊椎椎体，必定会有轻微的歪斜错缝，使整个脊柱张力加大而互动不良，**凸硬的夹脊穴**肌肉鬆开平软时，可摸到歪斜的脊椎回正些，互动性也好些。这种针法对于脊椎活动度差，僵硬者最有效，尤其许多年长者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大约连针两、三次，许多腰腿痛及经年不癒的肩背腰臀痛都会有颇好的效果，主因便是肩带或肠荐关节的可动度大了许多。

    伤科医师的另一种针法，比较像一般针灸的医师，就是针的作用是发挥在远处而不是局部。祇是针灸科医师依据是经络的循行范围，以及经络属性对全身功能的影响，其中是有暨定的知识为依归而可按图索骥的，而伤科医师的针法却是随形而定(随每个人身体张力分佈状况不同而有不同)，针无定处，法无定法，颇像令孤冲的独孤九剑。

    虽说针无定处，但也是有所凭去找寻的，所依凭的筋膜张力的转折。

    筋膜的张力是被骨架的形状和肌群的张力所决定的。因肋骨是个圆桶状的结构，可以轻微的上下左右共轭倾倒，这会造成大片的筋膜滑移，就伤科的处理经验而言，并非把骨盘转向就会可以把整片筋膜旋整回来，因为筋膜张力起点往往来自双踝足弓及双腕关节，尤其是足弓及踝的受力线，更是身形的决定因素(该说骨盘及足弓是互为因果的决定性因素)。因此要改变整体筋膜张力系统，就必须改变整体肋骨桶状结构的张力，而改变的起点就在腕和足弓。

    如果身体结构有使用上的功能障碍，就会可能有疼痛发生，这些局部的受限，就是解剖上可验证的骨错缝筋出槽。但局部骨错缝筋出槽一直维持著无法恢复，当是由整个身体的结构失去平衡对称而来，而持续疼痛的位置都是处在张力转折较大的地方。比方说膏肓痛，双手抱肩低头时，可见会痛的一边肋骨都比较高凸，而痛点都在最高凸的那个点上。所以如要用针治疗膏肓痛除了要针开局部疼痛痉癴的菱形肌外，还要用针平衡一下两侧胛内肋骨的张力(使一边不要那麽高凸)。就如前面所言的，张力的起点许多是由足弓足踝及手腕而来的。因此要改变翻旋筋膜的张力最佳的下针处还是腕上与踝上。(所以有腕踝针，只是对治疗的解释角度不同)。为什麽针可以翻转改变不同排列层次的筋膜结构呢?我试著解释如下。

    大多数人在下针的时候，有无效果常会被书本的既有知识所引导，不是在乎是否有针下沉紧，如鱼吞鈎的感觉，就是问病人酸到哪里的「经络感传」。在我下针的经验，两者皆极不可靠，也不契合实际状况。在我本质是个伤科医师的习惯，我会专注在下针、行针，针后病人到底发生了什麽事，到底真正改变了什麽。

    以我常针的太谿附近来说，首先在右手下针行针时，我的左手会放在针的近心端小腿内侧上方，感受所谓的气过是什麽现象。在很多年前我就发现下针后病人皮下张力会开始改变，先会转成较有润泽感。如乾卫生纸湿润了一般。接著又可察觉在行针的过程，左手感受到皮下肌肉是在进行著不同程度的翻转、蠕动、跳动，整个筋膜处在震动之下，细微处有著滑动重组翻旋排列的感觉。而慢慢的往近心端，膝、大腿等处探索，沿著筋膜的张力线而上，整个肌群收缩的状态及整体筋膜的张力都在改变，因此胸廓两侧，颈椎两侧的张力也被改变了，甚至发现颈椎肋骨间的排列相对位置亦会有不同程度的改变。   

    于是我知道针灸有疗效的许多研究都是有问题的，尤其是对于临床常用关于疼痛治疗的解释更是错的!比如说脑啡的释放、或疼痛阈值改变、或相邻细胞间止痛化学物质的释放，都不足以解释为什麽长期疼痛可以在一两 次针后大幅度且长效的改善。(除非你认为日常功能性的疼痛只是一种神经的传导障碍或只是大脑的一种幻像)。针灸真的改变了筋膜肌群的张力，真的改变了骨错缝筋出槽的状态。

    就像落枕，做伤科的都知道是颈部肌肉收缩的问题，改变了颈椎胸廓之间的相对位置，以致造成某些肌肉活动上的障碍，于是伤科医师常常把颈部肌肉鬆解，颈椎调正问题就解决了。但针灸医师用针也可以达到同样效果，表示同样的解决了肌肉骨架间的问题。可惜针灸医师只在乎下针的位置与病人的主观感受，很少去关心病人结构上的改变，以至于错失了这种理解的可能。

    那麽在希望改变结构的前提下，要如何选择下针点呢?这时就要理解筋膜张力变化的分佈原则。就筋膜张力线的解剖学上分析，可参见Thomas Mayers的Anatomy Trains一书，很有意思。(就我临床治疗上所得的经验和他的结论有些不同，因为他未考虑肌肉收缩特性所造成的问题，只把肌肉当成固定的筋膜牵引线，以后我会为文细谈)。肌肉肌群跨关节的联结，因身体使用状态会有固定的偏斜或旋转方向，由颈肩顺著脊柱曲线及胸廓的旋转直达脚底，连线不断，可由身体体形的旋转得知张力的方向，也可以在踝上方横向旋转小腿去感知肌膜的旋转方向(如找肌肉收缩的凹面凸面一般)。至于实际的下针点，就踝区而言须选在踝上的空处(肌肉转折陷入皮下组织间的空隙处，在两肌之间或肌肉陷入的尽头，摸下去觉空盪处)。因为在实际行针(提插及轻旋)中，可感觉细微筋膜末端随针进出轻旋而被带动，而这种针下引起的细微筋膜翻旋滑动是会沿著筋膜传导，呈带状波动放大扩散，以致引起肌群的收缩状态改变。

    要达到用针引起这种改变，有几点需注意的事项，第一：下针要在空处，两筋之间，绝不可一开始就针在肌肉上，被肌肉收缩夹住，就无法引起上述的作用。第二：行针主要手法是轻提慢按，绝不能快，要给针下筋膜滑动转移的时间，快了反而会造成阻滞。第三：行针提按时，针下可感受到或左或右轻微的对针的牵引之力，可以略旋转针柄(约30-90度就够了，过旋有可能会缠绕肌丝，也会让筋膜滑出针的控制力)，以引带筋膜滑动。第四：在针上方的左手，除了感受到筋膜滑移的状态外，也可以非常轻的按住皮下筋膜层(如把脉取浮部之力)，轻轻的推移筋膜(如把脉的左右推寻之力而已)，由摊平筋膜的方略拨动，以助针力。第五：行针到左手指下肌肉平滑鬆开，不再滑动，而且针下豁然空了，感受不到微细筋膜的阻力(就是针拉不到筋膜了)，就表示针下经络气机已调通，才可以停止。第六：如下针下已空，而往上的筋膜张力并未消除到理想状态(不可能完全让结构顺回原状，因为在各个关节处多少都有著增生粘连的组织妨碍著结构的还原)，可以在下针处的上一、两寸地方，找另一个空处再以上述方法补一针(类似董氏针灸的倒马)，这种用两针去拉平一段筋膜而延展到全身，会比单一针要有效。

    至于下针要选的手脚，可以依著伤科筋膜张力延伸的方法去找寻，因肩臂而来的异常张力，引起结构的改变，常在病灶对侧；而腰脚常在同侧。所以远端取穴，以改善整体张力，手常针对侧，脚针同侧。(即脚针在痛侧，手常针在不痛侧)这只是大部分情况，实际还须触诊决定。时下流行的对应针法，也可以用这种筋膜鬆解的观点去看，去触摸证实，未必须有很神妙而不可触证的理由来解释。

    伤科对针法著眼的观点是结构的改造还原，整体到局部各有因应的对策，与传统针法不同处是法无定法，因势因形而定。眼见手触为凭，所有变化皆在掌控之下进行，不是全依病人主观感受为据，医师有更多的主导权，也就是有更多的清明和直观。中医需要更多的清明和无可怀疑的直观，去取代动不动就用古人的话来做证据来塘塞。相信有一天，对于内科的针法，我也能用如此清明和直观来解释。

此文曾发表在黄庭医学会会刊

o****7

good...:) 好文章

B*奕

:lol: :victory: :loveliness: XXxx谢谢分享！！

z****8

好文章。顶！！！！！！！！！！！:victory: :victory:

句*

好文章，顶一顶

z****s

写得太好了  正为所用

中****o

好文章，:handshake

疯****子

号外，说实话的出来了。

s****a

真是好文章啊。

艾*

收藏学习，精彩。。

z****6

谢谢分享了

走**中

这片文章是‘上病下取，左病右去’的精辟讲解，对理解古溪的针法也具指导意义

等***鸟

好好

神**神

谢谢分享

a****e

这是以篇很好的文章，但是我并不同意文章中的观点！！！
    我觉得针灸未必非得要特别了解详细的解剖知识，也未必要非得参考现代医学知识。有些时候，过分地依赖解剖知识和现代医学知识会干扰针灸医生的治疗思维的。就比如说急性踝扭伤，现代医学要求必须制动，而针灸大陵或者小节穴后，是要嘱咐患者进行适当的活动的，两者就是相悖的观点。另外，或者一些特定穴，或者董氏奇穴偏重远端取穴，根本文的提到一些松解粘连点知识也是相悖的，但是我们不能对高效的**医案全面否定。
    尤其是在古时候，根本就没有如以上文章所提出的全面的具体的诊断下，难道说就针灸就治疗不好病么？不是的。所以，我觉得在思维上还要坚持中医特色。辩证准确、熟悉穴位的性质、经脉走形才是王道。

y****2

但是作者为我们劈开一条新的思路，中医药发展需要这样的解释和思考，这也是学习中医的一条捷径。

x****8

谢谢了。:victory:

未**2

谢谢

曹*超

学习了！

t****2

谢谢发表

三****长

回复 1# hal8900


    楼主好，这篇文章太好了，我每一次读一遍有一个新的收获，不知道能不能和你交流一下谢谢了，我的球球是931226574期待和你交流！！

t****2

支持好文章

止*轩

筋結之處，只是一個病灶點，非真正的病原處，上、下結構不改變，沒有調回原來的結構力線，筋結再回來機會很大，只是時間上的問題而已。

有道理