**镜检查的临床应用

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中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科（北京　100021）　章文华

当今，宫颈癌防止已成为全球关注的公共卫生问题，随着宫颈癌筛查、早诊早治的深入开展，**镜检查的意义凸显重要。**镜技术的提升、理念的改变、**镜推广应用势如破竹。现介绍**镜的主要临床应用，旨在规范**镜检查，提高**镜诊断水平，以发挥其应有的作用。

**镜检查的临床应用：

1．评价异常细胞学　

**镜应用已有80余年历史，评价异常细胞学、发现早期宫颈癌是**镜检查的初衷和主要功能。**镜指示下活检提高了活检的阳性率（83.5%～99.5%），**镜与细胞学联合可显著增加早期宫颈癌的诊断率（97.5%～99.4%），详见表1。

迄今，美国宫颈病理和**镜协会（ASCCP，2006）制定的异常细胞学（CIN和AIS）管理指南中，**镜技术是缺一不可的检查方法，至今在宫颈病变的诊断中居重要地位。

2．
宫颈癌筛查中的应用　

19世纪50年代始国内外开展宫颈癌筛查，首选方法是细胞学。21世纪后HPV DNA检测新技术（HC2）和液基细胞学（LBC）的应用推动了宫颈癌筛查。

**镜检查不是一种筛查方法，是一种临床诊断性检查方法，但无论采用何种筛查技术（细胞学、HPV检测或肉眼观察法VIN/VILI），凡筛查试验阳性者，均需转至**镜检查。早在20世纪90年代末，我院在中美协作项目中进行六种筛查方法的随机双盲研究，**镜检出≥CIN2宫颈病变的灵敏度和特异度分别为81.4%和76.5%。

世界卫生组织（WHO，2006）提出**镜辅助下活检是诊断子宫颈癌前病变和临床早期宫颈癌的标准方法。

我国中央财政转移支付项目（2005年至今）、北京市两癌筛查（2007─2008年）及中国农村宫颈癌检查项目中采用VIN/VILI或细胞学联合**镜检查的筛查方法。

3　指导治疗方式的选择　

**镜下显示复杂而多彩的图像反应不同病变及程度（经病理诊断），可为选择治疗方式提供依据，如物理治疗、宫颈切除术（CKC、LEEP术）或随诊观察等。近年，在发展中国家或经济条件匮乏地区，为减少回访或降低失访率，有学者提出“即筛即治”和“即查即治”的概念，即在宫颈癌筛查阳性或**镜检查发现病变（或镜下活检后）即刻给予治疗，如冷冻术、LEEP术。但易发生治疗不足或治疗过度，故其临床应用价值尚待探讨。

4
其他　

**镜应用范围日渐拓宽，从早期宫颈癌诊断→外阴、**病变的诊断；从早诊→筛查→疗后随诊；从恶性肿瘤的诊断→良性病变的诊断；从一般人群→特殊人群的检查等。

**镜检查指征和时机

1　指征

（1）凡宫颈癌筛查试验阳性者（包括细胞学、VIN/VILI、HPV检测）。

（2）无论筛查结果如何，临床可疑者。

（3）指导治疗方式的选择，确定CIN治疗范围。

（4）CIN和早期宫颈癌术前检查及治疗后随诊。

（5）其他。

2　时机

（1）宫颈癌筛查试验阳性结果后。

（2）**和宫颈重度炎症时，应先控制炎症。

（3）月经期不宜检查。

（4）检查前48小时内不能用药、冲洗、{BANNED}等。

（5）妊娠期妇女细胞学为HSIL或可疑癌。

（6）CIN合并妊娠，产后12周**镜重新评估。

（7）CIN治疗后，待宫颈创面愈合（约2～3个月）。

**镜检查如何质控**镜检查在宫颈癌筛查和宫颈病变规范化诊断程序中起到举足轻重的作用，是不可或缺的诊断方法。

主要鉴于**镜具有独特的优势，即可发现肉眼看不到的亚临床病变，并指示活检，既可定位又能定性。然而，我们要充分、正确认识其局限性，**镜对颈管高位的病变无法检查，导致假阴性。由于活检组织小而浅表也难以鉴别原位癌与早期浸润癌，以致术前/后病理诊断不一致。近年，**镜检查的价值受到质疑。但**镜诊断的准确性受诸多因素的影响，如受检者自身状况、检查者的技术水平、经验、是否专业医师、**镜设备、活检技术、标本处理等。如何质控，提高诊断水平，结合我们的经验，有以**会：

1　熟悉**镜检查的形态学基础　宫颈的生理和病理是**镜检查的形态学基础，其中最重要的是如何识别宫颈的鳞柱交界（SCJ）和转化区（TZ）。SCJ与宫颈外口的关系不固定，受年龄、激素水平、妊娠、**酸碱度等因素影响，可外移或上移。

转化区（或称移行区）是新旧鳞柱交界之间的区域，也因上述因素和病变的程度、范围而形成三种类型的转化区。识别转化区是**镜学者的基本技能。

2　如何鉴别正常转化区和异常转化区（ATZ）　**镜所见图像是宫颈组织形态学变化的特定反应。正常转化区内可见不同成熟程度的鳞状上皮、腺开口、纳囊或柱状上皮小岛。

异常转化区内可见不同程度的醋白上皮、点状血管、镶嵌或异型血管等。

确定转化区内有无病变及程度主要根据醋白上皮的厚薄、表面轮廓和边界，血管的形态、大小、走向、排列和间距或碘染***况。宫颈表面可平坦、粗糙不平、隆起于上皮或外生型肿物，病变可延伸至颈管甚至堵住宫口，也可延及**。

转化区是CIN和癌的好发部位，是**镜检查的重点靶区，鉴别正常或异常转化区是**镜学者诊断水平的体现。

3　准确选择取材部位和掌握活检技巧　取材部位的选择十分关键，若看到病变而未准确取到组织，则影响诊断而导致漏诊。应在**镜检查的异常TZ内或可疑部位、病变最严重的部位取材。若**经检查正常，临床可疑或筛查试验阳性，可在四象限接近SCJ的转化区内取材。先从下唇的第二象限取材，要稳、准，不要滑动、拧取，并有一定深度和宽度。**镜检查不满意或病变伸入颈管，宜常规做颈管刮术（ECC）。

4　如何解读**镜下活检与组织学的相关性　如前所述，影响**镜诊断的准确性也有多种因素，如病变大小、程度，**镜诊断标准和水平，活检部位选择等等。此外，病理学者的判断（即诊断水平和经验）也很重要。从临床医师的角度，应重视病史、宫颈情况、**镜所见图像等综合分析作出相应的判断，以减少与术后病理的差异。尤其是细胞学腺上皮异常，**镜下无特异性图像，常酷似正常转化区，异常血管不同于鳞状上皮的异常血管。**镜图像的不确定性困惑医师难下结论。对**镜图像的理解有一定的主观性，有作者报告**镜诊断CIN1、2级与病理的符合率低于无CIN或CIN3。

**镜诊断与病理诊断完全一致为65%，若有一个级别差异时，一致性达86%～97%。

几点建议：

（1）推荐用5%醋酸溶液。

（2）按照宫颈四象限检查、观察和活检。

（3）无论**镜检查满意或不满意，宜加ECC（对初学者）。

（4）可采用Reid量化评分，尤对初学者。

（5）应统一**镜检查的诊断标准，规范**镜检查。

（6）加强培训。

展望随**镜设备、技术的进展、网络**镜的开发与应用，有助于会诊、教学和规范化培训，定使**镜在宫颈癌的防止中发挥更大的功效。

想**拟

临床发现有宫颈炎，表面呈不同程度的糜烂的患者均应该进一步检查，宫颈细胞学检查——**镜——宫颈活检，颈管内的癌灶不容易发现，可做诊刮。

吴*娟

涂碘和醋白后取材活检或者做病理不会影响结果吧

天*在

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