临床中常见各种引流管拔管指征及注意事项

走**起

一、序  言
引流管是手术后常规置入的一种管道，主要用于引流手术后出现的血液、分泌物等，这里主要总结临床常见各种引流管的拔管指征、注意事项等。

二、脑室引流管
1、概念：是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外，可用于迅速降低颅内压、排除脑室内积血、减少伤口脑脊液漏、或经脑室注药冲洗等。

2、拔管指征

（1）脑室引流时间为一般放置3-4天，不可超过5-7天，以免时间过长引起颅内感染。颅内血肿术后3日行头颅CT，血肿消失可拔管。

（2）拔管前应先头颅CT，先抬高引流袋或夹闭引流管24小时，观察无颅内压增高的表现时，脑脊液循环通畅可拔管，可予拔管。如出现颅内压增高症状，应立即放低引流袋或开放引流管继续引流，并告知医生。

（3）拔管方法：先夹闭引流管，防止管内液体逆流入脑室而引起感染。注意切口处有无脑脊液漏出，要挤出皮下积液，待引流管完全拔除后，立即缝合伤口，后用消毒敷料覆盖。

（4）拔管后观察病人的神志、瞳孔及体温的变化。伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单、枕套的清洁。


3、注意事项

（1）引流管的开口需要高出侧脑室平面10-15厘米以维持正常的颅内压.

（2）引流速度不易过快过多（伴有脑积水的病人快速引流出大量的脑脊液可使脑室塌陷，导致硬脑膜或颅骨内板之间出现负压，形成硬脑膜外血肿；有脑室肿瘤者，一侧脑室压力突然降低，引起脑室系统压力不平衡，可致肿瘤内出血；颅后窝占位病变着，突然降低压力可致小脑幕裂孔疝）.

（3）引流量以每天不超过500毫升。

（4）观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，无沉淀，术后1-2天可略有血性，

（5）保持引流管通畅

（6）严格的无菌操作


三、气管插管
1、概念：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供佳条件。


2、拔管指征

（1） 患者神志清楚；

（2）血流动力学稳定；

（3） PS≤8；

（4） PEEP≤5；

（5） 肌力恢复正常；

（6） 咳嗽反射恢复，咳痰有力；

（7）动脉血气分析各项指标正常或相对正常；

（8）气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）；

（9）氧合指数PO2/Fi02>150(反应患者真实的氧合状况)；

（10）呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT ）（反应患者真实的呼吸状况）。


3、注意事项

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，吸入纯氧以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。

（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有拔管的患者，目前主要倾向于头高脚低位（半卧位）和半侧卧位。头高脚低位尤其适用于肥胖或患有睡眠性呼吸暂停的患者，左侧卧头低位常用于未禁食和禁饮的患者。

（3）吸引：拔管前必须保证充分吸引分泌物和血液，直视下吸引损伤更轻。

（4）肺复张措施：在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拨出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻。

（6）拔管时机：根据拔管时机可将拔管分为清醒和深麻醉下拔管。


四、胸腔闭式引流管
1、概念：胸腔闭式引流术是主要用于各类气胸，血胸、脓胸等患者的引流术。



2、拔管指征

（1）胸管内没有气体逸出；

（2）在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24h引流量＜100mL；

（3）查体双侧呼吸音清晰、对称；

（4）拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。



3、拔管的方法

（1）拔管时，一般先拆缝线，在深吸气后屏住呼吸，医生会迅速拔出导管，并立刻用凡士林纱布覆盖，宽胶带密封，并加压包扎1天。

（2）剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。

（3）对于较瘦且置管时间（＞1周）者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝线，避免漏气。

（4）拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。

（5）拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。


4、注意事项

（1）使用前应严格检查引流管是否通畅和整个装置是否密封，引流管及水封瓶有无裂缝。各衔接处、皮肤切口处均要求密封，以避免发生漏气和滑脱，并按无菌操作法安装，防止感染。

（2）术后如患者血压平稳，可采取半卧位，以利于引流及呼吸。鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸腔内气体及液体排出，促进肺复张。

（3）将留有足够长度的引流管固定在床缘上，以免因翻身脱出。水封瓶置于地上，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm，切勿高过胸腔出口平面，以防液体逆行进入胸腔。在挪动患者或患者下床活动时，需将引流管钳闭。若引流管自胸壁切口脱出，应立即用手指捏紧引流口周围的皮肤，以凡士林纱布、厚层纱布及胶布封闭引流口，并做进一步处理。若导管连接处滑脱或水封瓶损坏，应立即将近端胶管钳闭或折叠捏紧，消毒后重新装妥。

（4）保持引流通畅。注意防止引流管折叠和受压，并定时捏挤引流管，以免管腔被凝血块或脓块阻塞。引流畅通时，可见到水封瓶长波管内的水柱随呼吸动作上下波动，如无波动，可让患者做深呼吸或咳嗽，如水柱仍无波动，表示引流管不通，应检查原因并及时处理。

（5）早期给予适当的负压吸引，密切观察引流液的性质、色、量及水柱波动情况，详细记录。如发现出血或引流量过多，应通知医生处理。

（6）每日定时更换水封瓶，更换水封瓶时，应预先用两把血管钳将引流管近端钳闭，更换完毕检查无误后，再将血管钳开放，以免空气进入胸腔。全部操作过程应严格无菌。

（7）术后3～5天引流量逐步减少，达到拔管指征后即可拔除引流管。拔管后24小时内，应注意观察患者的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。如发现异常，应及时处理。

五、腹腔引流管
1、概念：通过一根引流管进入腹腔内，在医学上也被称为引流术，做腹腔引流管后护理十分关键，一般情况下做腹腔引流管容易出现渗血的情况，因此需要及时护理，平时要多观察皮肤表面十分有溃烂，或者是观察液体的气味以及颜色等，减少部位的疼痛感。

2、拔管指征
（1）如腹腔引流管，一般48～72小时，如果为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在术后备4-6天拔除。如无引流液则可以拔管，有胆漏则时间延长，但具体还是要医生根据引流液的颜色，性质及量来决定。
（2）引流量：若每天引流量有几百毫升，表明引流管可以引流腹腔的内容物，且作用比较明显，此时不能拔管；

（3）引流液性状：若引流液性状、颜色清亮，引流量较少，此时可以考虑拔管；

（4）引流管作用：明确需放置引流管，目的是引流残余的血液、组织液等情况，若引流量少、清亮，可以拔除引流管。


3、注意事项
（1）根据病情需要，腹腔内可能安置几种引流管，病人转入病房后必须点清，根据名称或作用做好标志，并接好引流袋，要妥善的固定,防止扭曲,受压,折叠。

（2）接引流管时注意无菌技术操作,引流管应低于出口平面,防止逆行回流感染.保持引流管的通畅，每30分钟挤捏管道一次，引流管如果无液体流出可能管道被堵塞，要根据实际情况，通知医生处理。

（3）分别观察引流液的量,色,质,正常色泽为淡红色,后期为黄色,清亮液,每日0----100ML,若每小时量大于50ML,持续3小时且呈红色则为异常,或血浆管引流液呈胆汁色,或颜色混浊均为异常,应立即告之医生。

（4）妥善固定导管，病人翻身、下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔。滑出者应重新更换新管插入。

（5）需要负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意维持负压状态。用封闭式负压引流时，负压可达20kpa，可减少腹腔内腔隙和清除积液。

（6）纱布和凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已稳定应在24-72小时内拔除，或更换新的纱布再填塞，腹腔内引流管如2-3天不能拔除者则2-3天转动皮管一次，以防长期固定造成继发性损伤。

（7）如果需要外引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌操作。

（8）若为双套管引流管,注意要保持排气管的通畅,不可将其折叠,外套一薄膜手套,留出孔不可扎紧,以利排气,防止管壁塌陷.
（9）观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等及时拔除或换管。
（10）腹腔引流管拔除以后不需要进行缝合，因为腹腔引流管的伤口一般0.3~0.5cm左右，在拔除腹腔引流管之后，伤口一般都可以自行愈合。拔管后1~2天伤口可能有会有少许渗液，如渗液量过多及时告知医护人员并换药。     

六、T形引流管
1、概念：胆总管切开术后，由于手术创伤可引起胆道水肿、缝合口胆汁外漏，引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症，肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持治疗，或需置管溶石排石，术毕常规在胆总管内放置T型引流管,


2、拔管指征

（1）T管留置达4周左右，可使T管周围形成坚实的纤维窦道，拔除T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。

（2）引流量逐渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

（3）胆汁培养阴性。

（4）夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸后全日夹管仍无不适。

（5）T管造影显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。


3、注意事项

（1）无菌：定时按无菌操作原则更换引流袋，定时做胆汁常规和细菌培养，平时注意引流袋位置勿高于引流口，平卧时不高于腋中线，以防胆汁倒流增加感染的机会，保证无菌是T管引流护理中的重要内容。
（2）密闭和妥善固定：引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏，T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定，对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时为病人翻身活动留有余地，以免引流管拉脱，若术后早期引流管不慎滑出，会导致胆汁性腹膜炎，后果严重。
（3）通畅：是有效引流的前提，护理工作中须随时调整引流管的位置，以免发生折叠扭曲等现象，若管道内部堵塞，应及时与医生联系进行相应处理。
（4）观察记录胆汁的色、质、量：正常胆汁色泽为金黄色或棕色，稠厚，色清、无渣，每日600-1000，术后胆汁引流的量一般由多到少，这与胆总管下端炎性水肿消退，胆汁能排入十二指肠有关，若胆汁突然减少，应寻找原因，是否为胆道的扭曲、受压或管腔的堵塞，并作相应的处理；胆汁色淡稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示感染可能，需注意胆汁中的泥沙样结石和胆道出血问题。
（5）保护引流管周围皮肤：腹壁引流管出口处每日用75%乙醇消毒，擦净分泌物，以剪开一缺口的纱布围绕引流管，若有胆汁渗漏应及时更换敷料；局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。
（6）术后10—14日试行夹管1-2日，观察有无法热、腹痛、黄疸，若无，经T管作胆管造影，造影后持续引流24h以上。若胆道通畅无结石或其他病变，再次夹管24-48h，病人无不适可拔管。

七、乳腺根治术后皮瓣引流
1、拔管指征

①正常情况：引流液为淡黄色，创面与皮肤紧贴，24h引流量＜10-15ml。

②异常情况：引流不畅，伤口感染，引流管放置2周后引流量仍较多。


2、注意事项

（1）妥善固定

①卧床时：用橡皮筋和别针双重固定于大单上，留出足够的长度，便于翻身

②下床时：先松别针后放进特质袋子中，或用别针固定在衣角下缘

（2）保持通畅

①避免折叠、扭曲、受压

②不可高于伤口水平，高于伤口水平会导致引流液反流，导致逆行感染

（3）密切观察

①观察要点：量、色、质

Ⅰ量：50~300毫升→逐渐减少

Ⅱ色：血性→淡血性→淡黄色

Ⅲ质：粘稠、血凝块→稀薄、透明

②异常情况：

Ⅰ：血性引流液≥100ml/h

Ⅱ：术后8h血性引流液≥120ml

Ⅲ：术后24h血性引流液≥300ml

Ⅳ：鲜红色、质地粘稠、伴有血凝块且＞50ml

以上提示有活动性出血，应当做好手术止血准备

（5）及时记录

准确记录引流量，在液面顶端划横线并写上写日期，减去昨日引流量



八、PICC拔管指证
1、拔管指征
我国在 2014 年开始实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出：PICC 的佳留置时间尚未确定，为减少并发症的发生，建议留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使用说明书。


2、被动拔管的 5 个指征

（1）导管相关血流感染：临床表现为局部组织肿胀、灼热、疼痛，沿静脉走向出现条索状红线，有时伴有全身畏寒、发热等症状。如血培养结果：导管血与外周血培养出同一种细菌；导管血报警时间早于外周血 2 h；导管血大于外周血的细菌菌落数 3 倍以上，明确诊断为导管相关血流感染，或者患者使用导管输液出现寒颤连续 3 次，排除其他因素，考虑可疑导管细菌定植，立即拔管。

（2）严重皮肤问题：皮肤出现皮疹破溃，渗出较多，透明贴膜无法固定，经治疗皮疹症状未好转，加之穿刺点出现感染迹象，或因固定不牢导管外移＞5 cm，酌情拔管。

（3）静脉血栓形成：贵要静脉血栓形成后，肿胀疼痛症状较轻或无临床症状，可以拔管；若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成，不宜拔管，应使用抗凝剂低分子肝素 5 000 U 皮下注射每 12 小时 1 次，10～14 d 复查超声后酌情拔管。

（4）导管堵塞：堵管分为血凝性和非血凝性。血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通，如果再通失败，考虑拔管。非血凝性堵管即黏稠性药物如脂肪乳、氨基酸等药物，贴在导管壁，导致导管堵塞；还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管，可使用溶解剂使导管再通，如果再通失败只能拔管。

（5）导管外移：目前有关 PICC 导管脱出的判断还没有统一的标准， 脱出的诊断主要通过胸部 X 线摄片检查。如果发现导管脱出，应及时通过 X 线检查导管尖端的位置及脱出程度。如导管脱出＞5 cm 时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不再上腔静脉内，输注刺激性强的药物存在风险，建议拔管。

     
九、机械通气撤机的指征
（1）引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制；
（2）氧合状况良好（PaO2/FiO2 ≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5 ~ 8 cmH2O）；
（3）血流动力学状态稳定（参考指标：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg < SBP < 160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用）；
（4） 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力；
（5）无高热（参考指标：T < 38 ℃)；
（6）无明显呼吸性酸中毒；
（7）血红蛋白水平不低于 8 ~ 10 g/dL；
（8） 精神状况良好；
（9）代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常）。


十、鼻饲管插管指征
鼻饲管通常指的是胃管，常用于胃肠道手术后，以及出现消化道出血、昏迷的患者，临床上并无拔管的指征，需要根据不同疾病进行综合考虑。
1、胃肠道手术后：术后拔出胃管的指征是胃肠道功能恢复，如已经排气、排便，并且患者没有出现恶心、呕吐等症状，胃液引流量较少，能达到经口吃东西，并且进食量可满足日常能量需求，才可以在医生指导下考虑拔出胃管；
2、消化道出血：如果患者胃液引流量较少，没有消化道出血风险，并且出血已经停止，患者也能经口进食，大便通畅如已排气排便时，也可以考虑拔出胃管；
3、昏迷：此类患者昏迷缓解后，如果能经口进食，并且大便通畅，没有恶心呕吐、腹痛等症状，胃液引流量较少等情况下，也可以考虑拔出胃管。
因此，患者拔出胃管的指征需要考虑不同的病情，并且拔管后如果不能耐受，仍然有需要再次下胃管的可能，需严格在医生指导下进行。

来源：院前急救联盟  公众号
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明*

学习了，很经典